有创连续动脉压监测肝素冲洗与硬膜外血肿风险探讨

张建友 孙建宏 汪小海 梁小女

有创连续动脉压监测能及时反应病人瞬间的血流动力学变化，提供一些关键的信息来指导临床血流动力学的调控及处理，已成为围手术期及危重病病人治疗的常用监测方法，对监测管道进行连续或间断肝素水冲洗是保证动脉导管通畅及预防动脉栓塞并发症的常用技术［1，2］。硬膜外阻滞的并发症之一硬膜外血肿压迫神经会带来一些严重的后果，肝素为抗凝药物，其持续应用可能会增加病人出血风险，可能会发生严重的血小板减少症，而微量肝素是否影响病人出凝血功能，增加出血量和硬膜外麻醉的使用目前尚未可知，而全身麻醉联合硬膜外麻醉可以减少全麻药物用量，对患者术中术后应激反应控制较理想［3～7］。本研究通过使用不同剂量的肝素对监测管道进行冲洗，观察病人术中凝血功能指标变化及出血量，探讨其安全性，为临床危重患者实施全麻复合硬膜外麻醉提供依据。

资料与方法

1.资料:经笔者医院伦理委员会并取得病人知情同意，选择普胸、普外胃肠择期手术病人60例作为研究对象，排除合并出凝血功能障碍、肝肾功能异常及服用抗凝药物等病人;其中男性43例，女性17例;患者年龄42～68岁，平均年龄57.3 ±5.2岁。

2.方法及分组:全组病人均采用全身静脉麻醉，全麻诱导使用咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼4(g/kg、琥珀酰胆碱2mg/kg快速诱导，气管内插管，持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库胺维持麻醉;全麻后行左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，桡动脉穿刺成功后，根据冲洗肝素剂量不同随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3组，每组20例病人，冲洗肝素(1U/ml)剂量分别为0.1U/(kg·h)、0.5U/(kg·h)、1U/(kg·h);然后采用推注泵进行持续冲洗，术中动脉压力波形异常采用单次生理盐水冲洗。

3.观察指标:分别于麻醉前、肝素冲洗后1、2、3h抽取非动脉穿刺侧的外周静脉血进行凝血功能测定，避免同侧静脉或者动脉血检测的错误，测定指标包括PT(凝血酶原时间)、APTT(活化部分凝血活酶时间)、TT(凝血酶时间)、FG(纤维蛋白原)、INR(国际标准化率)及PLT(血小板计数)。

结果

所有病人手术顺利，手术时间平均3.2±0.3h;术前凝血功能及血小板计数无显著性差异(P＞0.05)，术中出凝血功能变化见表1。

1.患者APTT和INR的变化比较:3组患者在肝素冲洗后的第1、2和3h，APTT有所延长，但是与术前比较无显著性差异(P＞0.05)，且均在正常范围内，且组间变化亦无显著性差异(P＞0.05)。INR在冲洗前后的观察时间窗里及3组间未见有统计学意义的变化(P＞0.05)。

表1 围手术期患者出凝血功能变化表

2.患者PT、TT、FIB及PLT的变化比较:Ⅲ组患者的PT在冲洗后有所延长，但是相比术前无差异(P＞0.05)，且在正常范围内。TT、FIB和PLT 3组间未见差异(P＞0.05)。

讨论

临床上使用的标准肝素是由猪肠黏膜或牛肺中提取、精制而成。分子质量为(5～30)kDa，平均为15 kDa，其中具有抗凝活性的肝素只占30%，故商品肝素均以抗凝活性效价单位标示。肝素是体内、外均有效的抗凝剂，作用迅速。抗凝作用主要是通过血浆中的抗凝血酶Ⅲ(AT－Ⅲ)实现的。这是一种糖蛋白，分子质量58kDa，是血浆中正常存在的抗凝物质，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂家族。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子Ia(凝血酶)、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用。其抗凝作用与使用剂量具有相关性，＜5000U的肝素属小剂量肝素，常用于围手术期深静脉血栓的预防，本研究使用的冲洗肝素剂量属微量肝素。研究表明加强抗凝的管理及监测，合理掌握肝素的用量能明显减少术后的出血和用血量。

本研究观察发现，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ组病人的出凝血功能指标APTT、TT、INR与麻醉前相比均有延长，尤以肝素冲洗后1h影响最著，但Ⅰ、Ⅱ组与麻醉前相比无统计学差异，Ⅲ组与麻醉前相比有统计学差异;组间以Ⅲ组APTT、TT、INR延长较多，与Ⅰ、Ⅱ两组相比具有统计学差异;但所有指标均在正常范围，血小板计数与麻醉前相比及组间相比，无统计学差异，说明＜1U/(kg·h)的微量肝素临床使用不会增加病人围手术期出血风险。有创连续动脉压管道冲洗肝素量为4～8U/h，远远低于本研究试验肝素量，可以推测其对患者出凝血功能没有影响，不会增加硬膜外阻滞引起硬膜外血肿的风险。

1 Statement on Intravascular Catheterization Procedures.Atlanta，Georgia:ASA House of Delegates，2005:1－2

2 American Association of Critical－Care Nurses.Evaluation of the effects of heparinized and nonheparinzed flush solutions on the patency of arterial pressure monitoring lines:the AACN thunder project［J］.Am JCritCare，1993，2:3－15

3 Greinacher A，Warkentin TE.Recognition，treatment，and prevention of heparin－induced thrombocytopenia:review and update［J］.ThrombRes，2006，118:165－176

4 Heeger PS，Backstrom JT.Heparin flushes and thrombocytopenia［J］.Ann Intern Med，1986，105:143

5 Ling E，Warkentin TE.Intraoperative heparin flushes and subsequent acute heparin－induced thrombocytopenia［J］.Anesthesiology，1998，89:1567－1569

6 梁效安，郭晓文，胡建英，等.不同种类的局麻药硬膜外麻醉复合吸入麻醉对异氟醚MAC值的影响［J］.医学研究杂志，2007，36(5): 100－101

7 周颖，张卉，祖正儒，等.腹腔镜子宫切除术三种麻醉方法的对比研究［J］.医学研究杂志，2009，38(12):92－94