上海交通大学医学院附属上海市精神卫生中心2011年1月－2012年6月门急诊处方分析

阙 颖，马 燕，李方捷（上海交通大学医学院附属上海市精神卫生中心药剂科，上海200030）

为了贯彻执行国家卫生部2010年2月发布的《医院处方点评管理规范》和上海市卫生局相关规定，进一步规范上海交通大学医学院附属上海市精神卫生中心临床用药，提高处方质量，促进合理用药，保障用药安全，本中心每月进行处方点评并在中心内网上公示，以督促临床合理、规范用药。现将2011年1月－2012年6月本中心处方抽查情况及存在问题进行统计和分析。

1 资料和方法

资料来源于本中心2011年1月－2012年6月门急诊处方，抽取每月门急诊20日一日的处方进行点评。处方点评的依据和标准包括：药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》2010年版、国家制定的各项药物使用管理规范等；WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准；各种高等医药院校教科书以及药理学、药动学、药物治疗学、药物经济学的理论依据；循证医学的证据；达成专家共识的各项合理用药评价指标。

2 结 果

2011年1月－2012年6月处方总量为604 127张，抽查处方数为20 222张（3.35%）。2011年抽查处方合格率为94.59%，2012年1－6月抽查处方合格率为95.45%。抽查的处方不合格种类见表1。

3 不合格处方分析

3.1 药物用法用量不适宜

3.1.1 药物用法不适宜 处方1：病人，女，25岁，诊断为精神分裂症，开具氟哌啶醇注射液5mg× 2支，5mg／次，口服；东莨菪碱注射0.3mg×1支，0.3mg／次，口服。处方2：病人，女，2 5岁，诊断为精神分裂症，开具帕潘立酮（paliperidone）缓释片3mg×7片，0.5片／次，每晚一次，口服。

表1 不合格处方分类Table 1 Classification of unqualified prescriptions

分析 处方1中，氟哌啶醇注射液和东莨菪碱注射液正确的用法应是肌内注射，此处方中为口服，为用法错误。药师应在审方时提醒病人询问医师正确的用法，以免造成不必要的误服。此外，现在许多药物为了延长在体内的血药浓度，达到控释、缓释和长效的目的而制成了各类缓释制剂。处方2中帕潘立酮缓释片即为此类剂型，采用渗透泵缓释技术制备［1］，但是此类药物大多不能分开服用，需整粒顿服以达到最好疗效。若分开服用此缓释片会使囊帽中缓释成分失效，从而失去缓释目的。但是有些医师对药物的剂型、剂量不了解，造成病人用法错误。建议医师在开具处方时注意药物的用法，以免造成病人错误用药。

3.1.2 药物用量不适宜 在抽查的处方中，较多处方中少儿与老年人用药剂量不适宜。处方3：病人，男，65岁，诊断为抑郁症。开具佐匹克隆片7.5mg×10片，2片／次，每晚一次，口服。处方4：病人，女，14岁，诊断为精神分裂症，开具奥氮平片5mg×21片，2片／次，bid，口服。

分析 处方3中佐匹克隆片用法用量应是临睡时口服1片，老年人则最初临睡时服半片，必要时服1片，以减少次日早晨宿睡效应的发生。而处方4中奥氮平片成人最高剂量为20mg／d。奥氮平片在治疗青少年精神分裂症过程中主要ADRs为嗜睡和体重增加［2］。虽在药品说明书中未规定儿童应减少剂量，但考虑到儿童对于药物的敏感性，用药剂量过大较成年人更易发生ADRs。故建议医师在儿童用药时注意用药剂量的缓慢增加，同时关注加药过程中的ADRs。由于老年人及儿童与一般成人生理有区别，机体对药物的敏感性较高，其用药的个体化原则和规律也不完全相同，与剂量有关的ADRs增多。另外，老年病人往往因患多种疾病而使用过多的药物，不合理用药现象大大增加，也增加了ADRs发生的危险［3］。所以有必要对老年人及少儿进行个体化给药，以提高临床用药安全性。

处方5：病人，女，55岁，诊断为精神分裂症。开具五氟利多片20mg×40片，1片／次，qd。

分析 处方5中抗精神病药五氟利多片为口服长效抗精神病药，半衰期约70h，抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体有关，还可阻断神经系统α肾上腺素受体，抗精神病作用强而持久，口服一次可维持数天至一周，其最大治疗剂量为120mg，每周服用一次即可，若每天服用则易造成药物在体内蓄积中毒。

3.2 临床诊断与用药不符

3.2.1 超药品说明书范围使用 如诊断为抑郁发作或其他焦虑障碍，给予丙戊酸钠缓释片治疗。丙戊酸钠缓释片的适应证为癫、躁狂症（用于治疗与双向情感障碍相关的躁狂发作）。又如诊断为阿尔茨海默病性痴呆，给予喹硫平片治疗。喹硫平片的适应证只有精神分裂症、双相情感障碍的躁狂发作。在精神科，医师超药品说明书用药是经常发生的情况，提请医师应在保证用药安全的前提下谨慎超药品说明书用药，以减少ADRs。

3.2.2 诊断与用药不匹配 如诊断为精神分裂症，却给予盐酸帕罗西汀片。盐酸帕罗西汀片的适应证为各种类型的抑郁症，包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症，伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍，强迫性神经症，社交焦虑症。若医师认为有必要使用与诊断不相符的药物，应注明原因，便于药师审方。3.3 联合用药不适宜 据研究显示，氯氮平对5－羟色胺2A／2C（5－HT2A／2C）受体有阻滞作用，可以促进5－HT1A受体活化而起到抗抑郁和抗焦虑作用。舍曲林合并氯氮平治疗抑郁症疗效优于单用舍曲林［4］，故在临床上经常联合使用。但是舍曲林属于选择性5－HT再摄取抑制剂，药品说明书中明确提示两药合用会升高血浆氯氮平与去甲氯氮平水平，使ADRs的发生率增加。建议医师根据病人的实际情况先单一用药，足量足疗程，若需合并用药应督促病人定期进行随访，监测肝功能、心电图等指标，使ADRs发生率减到最小，并在处方上注明，便于药师审核药物联合使用的合理性。

3.4 处方书写不规范 本中心现已采用电子处方，但有时因为病人在填写时的错误和工作人员的输入错误而造成了病人信息的不准确和不完整。如年龄的遗漏和不正确，当医师在开具处方时可能忘记补上病人的实际年龄或以“成”来代替，但是药师在核对精神科药物时对于前记的审核中年龄项是关键。在治疗儿童抑郁症时，抗抑郁药帕罗西汀可产生自杀倾向，美国FDA曾提出警示，18岁以下病人不应使用该药。可见，处方前记中的年龄项对于药师在督促临床安全用药时是相当重要的。

3.5 重复用药 处方6：病人，女，60岁，诊断为精神分裂症，开具帕潘立酮缓释片（芮达）和利培酮片（维思通）。处方7：病人，女，23岁，诊断为精神分裂症，开具利培酮口服液和利培酮片。处方8：病人，男，52岁，诊断为精神分裂症，开具奥氮平片（再普乐）和奥氮平片（欧兰宁）。处方9：病人，女，33岁，诊断为抑郁症，开具氟伏沙明片（兰释）和舍曲林片（左洛复）。

分析 处方6中帕潘立酮是利培酮的活性代谢产物，两药作用机制相同，合用易增加ADRs发生率。处方7中两药为同种药物的不同剂型。处方8中两药为同种药物，只是生产厂家不同。处方9中两药同属选择性5－HT再摄取抑制剂类抗抑郁药，作用机制相同。建议医师在开具处方时充分考虑病人自身情况，详细了解药品信息，减少错误的联合用药。

4 结 论

处方书写是医疗活动的重要内容之一，处方的质量关系到医疗质量和安全［5］。通过本次抽查调研发现，虽然不合理处方仍然存在，但是通过药师的干预已经从原先使用非电子处方时50%的处方合格率提升到现在的95.45%。本次抽查结果也表明，本中心门急诊用药情况基本合理。早在20世纪70年代，WHO就曾指出，全球约1／7的病人不是死于自然疾病，而是死于不合理用药［6］。药师应在平时工作中履行职责，参与合理用药，预防ADRs，在药物相互作用方面提出合理化建议。药品说明书应当成为药师为医师和病人提供相关用药信息的主要工具，因为它是药品安全性、有效性的重要科学依据，是通过国家有关行政管理部门批准具有法律效力的文件。另外，2011年至今，药师对处方的抽查率还比较低，应当坚持通过每月的处方点评及内网公示，开展药学服务，以提高处方质量，有效促进临床安全、合理用药。

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