上海市闵行区吴泾医院门急诊处方点评的工作模式

曹秀琴，宋金波

（1.上海市闵行区吴泾医院药剂科，上海200241；2.复旦大学附属上海市第五人民医院药剂科，上海200240）

处方点评是根据相关法规和技术规范，对处方书写的规范性及药物临床应用的合理性（包括适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等方面）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预、改进措施，促进临床药物合理应用的过程。开展处方点评是发现和分析不合理用药的重要手段，可以有效提高医院合理用药水平［1］。2009－11－25，卫生部发布了《医院处方点评规范（征求意见稿）》，上海市闵行区吴泾医院据此初步制定了《医院处方点评规范（试行）》不合理处方评判标准和点评流程，并于2010年3月开始实行该项工作。本院的处方点评模式为：处方由责任药师初评，临床药师复评，处方审定小组审定点评结论与建议，最后由责任药师与临床医师沟通，反馈点评结果。该模式的特色是责任药师直接与医师沟通，而不是通过质量管理部门沟通［2］，并且由高年资的临床药师进行复评，有利于提高药师的沟通能力及药学专业水平。

1 方 法

1.1 处方初评 本院门急诊药房共有9名药师，其中2名只参与急诊值班，不参与处方点评工作。其余7名（包括5名药师和2名药士，下文统称责任药师）均参与处方点评工作，实行责任制。考虑到参与处方点评工作的药学人员职称较低，为确保工作顺利开展，未将高级职称医师所开处方纳入此次点评。将本院38名初、中级职称医师分为7组，每组5～7名，每位责任药师固定负责1组医师所开全部处方的初评工作，并将相应医师的处方合格率和不合理处方改进率纳入责任药师的绩效考核。将处方按开具医师姓名排序，每位责任药师选取自己负责医师的处方，对处方的规范性与合理性进行评价。在处方点评的初始阶段，要求药师发现不合理用药情况时必须注明点评依据。处方点评以药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》或核心期刊发表的论文为依据。

1.2 处方复评 本院设专职临床药师团队开展临床药学工作。该团队由1名副主任药师和2名工作年限15年以上的主管药师组成，其专科方向分别为心内科、中医科和呼吸内科。临床药师作为处方点评小组的质控成员，负责处方复评工作（下文称之为复评药师）。所有初评不合格的处方都必须经过复评，初评为合格的处方由电脑按号码排序后等间距抽取10%进行复评。

1.3 点评结果双向反馈 由3名复评药师组成处方审定小组，共同讨论确定评价结论与反馈建议。复评药师向责任药师反馈复评结果；责任药师向个人所负责的临床医师反馈点评结果和依据，督促临床医师整改存在的问题。

2 结 果

2.1 处方点评初评结果 2010－03－01至2010－12－31本院门急诊药房共调配处方274 165张，经过点评的处方有91 238张，占总处方量的33.28%。以自然月为周期统计点评的处方数和不合格处方数，不合格处方按给药剂量、给药频次、给药途径、药物选择不当等几方面进行分类，见表1。同一张处方有多个不合理项时，分别统计。

2.2 复评结果 复评药师对处方初评结果进行复评，审核处方初评的正确性，结果见表2。

表1 处方点评初评结果Table 1 Results of initial comment of prescriptions

表2 处方点评复评结果Table 2 Results of secondary comment of prescriptions

2.3 不合格处方涉及的药品 本院门急诊药房共有化学药品512种，本次点评发现的不合格处方涉及21种，占4.10%。处方不合格的主要问题是治疗糖尿病的缓控释制剂和时间依赖性抗菌药的给药频次不合理，电脑信息设置错误导致的给药剂量错误，高血压等慢性病病人处方中没有注明临床诊断等。本院门急诊药房共有中成药283种，不合格处方涉及65种，占22.97%，存在的主要问题是给药剂量差错和选药不当。

3 讨 论

3.1 处方点评责任制能促进药师专业水平的提高 提高合理用药水平，临床药师是关键。我国现有的高等药学教育不能满足对临床药师的培养需求，可以参照美国的药学博士培养模式，注重以临床实践为导向的在职培养，以解决临床药师不足的难题［3］。本院为二级乙等医院，药学工作人员整体学历低，从事药品调配工作的为大专或中专毕业生。只有提高配方药师的专业水平，才能有效地控制不合格处方，保证病人用药安全。本院建立了由具有本科以上学历、中级以上职称的药师组成的专职临床药师团队，负责住院病人医嘱和门诊处方的审核、点评工作。临床药师在定点专科开展临床药学工作时可以对住院病人的医嘱进行即时点评，但对门急诊处方只能通过回顾性抽样点评，具有滞后性，不能及时解决用药安全隐患。为了提高处方点评的质量，提高配方药师的药学专业水平尤为重要。

建立处方点评责任制以后，每位责任药师定期评价对应医师的全部处方，记录不合格处方的基本信息，对不合格原因进行分析，并经复评药师审核后，由责任药师与相关医师进行沟通。复评药师每月定期对处方点评中存在的问题有针对性地开展专业培训，使责任药师的专业水平快速提高。责任药师在处方点评初期，只能死板地对照药品说明书进行评价，所发现的问题主要为用法用量不当，不能根据实际情况灵活判断而导致点评差错。如氯化钾注射剂以口服方式给药，地塞米松注射剂与滴鼻液混合后滴鼻，均被判定为给药途径不合理；含有非甾体抗炎药的复方制剂在病人疼痛、发热时按需服用，被判定为给药频次差错等。复评药师针对处方点评常见的问题对责任药师进行培训，讲解典型案例，提高了责任药师审方的实践能力。经过培训后，从8月份开始，责任药师处方点评的内容明显丰富，能甄别多种类型的不合格处方。

3.2 处方点评责任制有利于提高处方合格率 以往的处方点评工作模式中，分析结果通过医院相关管理部门反馈给医师，要求医师整改，增加了医师与药师之间的矛盾，临床医师对药师所提意见接受度差。现在的处方点评模式要求责任药师以商量、请教的方式与相关医师进行沟通，了解医师的治疗思维，讲解点评依据。由于责任药师在与医师沟通前查阅了资料，并经过复评药师的审核与指导，点评结论有理有据，医师的接受度较好。如格列齐特缓释片应在每日早餐时服用，有几位医师处方中用bid，个别处方为tid。由于格列齐特的说明书中注明其口服后6h内血药浓度进行性升高，在6～12h达稳态，清除半衰期为12～20h，每天给药1次能够维持有效血药浓度24h，用药次数多会导致夜间低血糖的发生。责任药师将上述信息告知医师后，医师将给药频次改正为qd。时间依赖性抗菌药物要求每天多次给药，病人的用药依从性较差，因此部分医师将医嘱改为每天给药1次。复评药师针对此问题与医务科沟通，制订了使用留置针或加用口服抗菌药的方案，同时向医院药事管理委员会申请，增加了阿莫西林／克拉维酸钾口服制剂，说服病人和医师在注射给药的同时增加同种药品的口服剂型，并由责任药师告知病人口服抗菌药的时间。责任药师在与医师沟通时，还发现个别医师的法律意识淡薄，他们认为在给病人开具处方时已交代清楚药物的用法用量，因此在电子处方中所有口服药的用法均为1粒／次，tid。经责任药师提醒，才意识到这样开具处方的风险性和不合理性，及时改正。从表1的统计结果可以看到，自9月份以来，处方的合格率明显提高。

3.3 处方点评责任制有利于发现医院信息系统（HIS）中的错误 本院作为上海市闵行区数字化医院建设的试点单位，已建立了HIS，实现了病历、处方和检验单的电子化。作者在处方点评实践中发现，采用随机抽取处方的方式，给处方复评造成不便。因此，采用按处方编号排序后等距抽样的方法，方便了在HIS中随时调取相同处方进行复评。此外，HIS中药物的基本信息如有差错，会导致处方差错。例如，HIS中的给药途径没有“含化”，因此所有含化给药均标注“口服”；部分外用软膏、口服液的单次剂量有误，导致许多处方的给药剂量发生差错。药师提醒信息员更正了HIS中的错误信息，避免了差错的持续发生。责任药师还在处方点评中发现，有的医师处方中某个药品的用法用量均发生差错且错误一致，是由于他们将自己常用的药品设定好用法用量后存入“个人模板——常用药物”项下，开处方时调取数据方便快捷，但信息设置错误就导致了批量差错的发生。药师发现错误后，让医师更正了模板中的信息，避免了差错的再次发生。

3.4 药师通过处方点评工作实现了自我价值 自9月份起，责任药师在门急诊药房窗口发药时发现诊断与用药不符，要询问病人所患疾病，对不合理处方把关。由于本院采用电子处方，医师在选取药品时可能发生差错，甚至开具处方时将病人名字搞错。通过责任药师的把关，可以阻止个别用药差错。责任药师在8月份的处方点评工作中发现，黑龙江济仁药业生产的通滞苏润江胶囊被广泛用于外伤的治疗。此药虽有开通阻滞、消肿止痛之功效，但主要用于关节骨痛、风湿病、类风湿关节炎和坐骨神经痛。又如熊胆胶囊广泛用于慢性胆囊炎的治疗，其主要成分为熊胆粉，主要有效成分为胆酸和去氧胆酸。研究发现［4］，清胆胶囊与胆宁片治疗胆囊炎的总有效率优于去氧胆酸，且熊胆胶囊的治疗日均费用高于其他同类产品。为此，复评药师开展专项评价，回顾性分析了8月份所有使用通滞苏润江胶囊和熊胆胶囊的处方，其中246张使用通滞苏润江胶囊的处方有88张（35.77%）用于外伤，220张使用熊胆胶囊的处方中有136张（61.82%）用于治疗慢性胆囊炎。处方审定小组讨论分析了药物选择与诊断的适宜性，建议外伤诊断不优先选用通滞苏润江胶囊，慢性胆囊炎不优先选用熊胆胶囊；安排责任药师与相关医师进行沟通，并在9、10月份对这两种药品进行连续追踪点评。至10月份，186张使用通滞苏润江胶囊的处方中无外伤诊断，197张使用熊胆胶囊的处方中，治疗慢性胆囊炎处方的比例下降为7.56%，由此可见处方点评有效地规范了临床用药。药师除了日常的配药和发药，还在处方点评工作中为病人安全、合理用药提供保障，体现了自身的职业价值。

3.5 处方评价结果能客观反映药师的工作学习能力 参与处方点评的责任药师除了要有扎实的专业知识，还必须具备良好的沟通能力［5］。通过分析每位责任药师的处方点评结果和相应医师的改进情况，可以客观评价药师的工作能力。7名责任药师中有1人每月点评错误的处方数量变化不大，几乎每月都有相似的点评错误发生，说明其学习与改进能力较差。有3名责任药师处方点评记录详细，依据充分，相关医师处方规范性提高较快，反映药师认真的工作态度和良好的沟通能力。处方点评工作质量为今后药师的岗位安排和职业定位提供了客观依据。

责任制处方点评模式提高了药师的专业能力，有利于低年资药师向临床药师方向发展，以及培养服务型药学人才［6］，提高了不合格处方整改的效率，最大限度地避免了不合理用药，提高了医院合理用药水平。该处方点评模式还为医院临床科室绩效考核提供了客观依据，对改进中小型医院的医疗质量有一定借鉴作用。

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Liu Min，Li ZhongDong.The role and experience of pharmacists in the comment of outpatients’prescriptions［J］.Pharm Care Res，2009，9（2）：100－103.In Chinese with English abstract.

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［5］ 徐奇玮.临床药学教育与实践［J］.大连医科大学学报，2003，25（3）：231－233.

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［6］ 魏 梁，刘 莹，任淑萍.我院门急诊处方点评及不合理处方分析［J］.药品评价，2012，9（5）：44－46.

Wei Liang，Liu Ying，Ren ShuPing.Prescription comments on outpatient and emergency department in our hospital and the analysis of irrational prescriptions［J］.Drug Eval，2012，9（5）：44－46.In Chinese with English abstract.