老年人药品不良反应增多的原因及对策

王 瑛，杨 铭，许丽雯，郁继忠（上海中医药大学附属龙华医院药剂科，上海200032）

人口老龄化是21世纪各个国家面临的共同挑战。目前，国际上通常是将年龄≥60岁的老年人口占总人口的比重＞10%，或者年龄≥65岁的老年人口占总人口的比重＞7%作为进入老龄社会的标准。中国正处于快速老龄化阶段，2010年第六次全国人口普查数据显示［1］，年龄≥60岁和≥65岁的人口在总人口中所占比重分别为13.26%和8.87%，与2000年第五次全国人口普查时相比，分别上升了2.93%和1.91%。据统计，到2050年，我国老年人口总量将超过4亿，全国老龄化水平达到30%以上［2］。随着社会老龄化的加剧，老年人的健康医疗成为社会极其关注的问题。由于特殊的病理、生理原因，老年人容易发生药品不良反应（adverse drug reactions，ADRs）。本文对老年病人ADRs增多的原因进行分析，并提出对策，以期为老年病人合理用药提供参考。

1 老年人ADRs的现状

社会老龄化程度与人均医疗费用以及社会对医疗卫生服务的需求密切相关。据统计，一个人在年龄超过60岁以后所消耗的医药费用占其一生中所有医药费的80%以上，且年龄≥65岁的老年人对医疗服务的需求明显高于年龄＜65岁的各年龄组人群［3］。老年人在使用较多药物的同时，出现ADRs的几率大大增加。近年来，对国内多家医院ADRs发生率统计结果发现，60岁以上老年人发生的ADRs例数占医院同期ADRs总例数比例较高，最低为13.93%，最高达35.23%［4－6］。

2 老年人ADRs发生率高的原因

2.1 老年人的药动学特点 （1）药物吸收：老年人的消化功能发生了许多变化，如胃酸分泌量减少，浓度降低，从而影响某些弱酸、弱碱性药物的解离及吸收；胃排空的速度减慢，使药物进入小肠时间延迟，药物吸收速率降低；胃肠平滑肌、括约肌张力降低，使胃肠蠕动减慢，药物在肠道吸收量增加；肝血流量减少，使部分药物的首关消除作用减弱。并且老年人容易受一些药物，如地高辛、抗生素等的干扰而发生消化功能障碍，影响药物吸收。（2）药物分布：老年人体内细胞含水量降低，脂肪比例增加，血浆蛋白含量下降。脂肪比例增加使亲脂性药物，如苯巴比妥、地西泮等在老年人体内的分布容积增大，血药浓度降低，半衰期延长，并在脂肪组织内蓄积，产生持久作用。血浆蛋白含量下降使蛋白结合药物减少，则游离药物如水杨酸、保泰松的血药浓度升高，药效增强，易发生ADRs，所以老年人的用药剂量应低于普通成年人。（3）药物代谢：肝脏是药物代谢的主要器官，随着年龄的增长，人体肝脏重量逐渐减轻，肝血流量减少，肝药酶活性降低。青年人肝脏重量约占体重的2.5%，而老年人的肝脏重量仅为体重的1.6%，肝血流量可下降45%。因此老年人应用主要经肝脏代谢的药物，如利多卡因、洋地黄毒苷和普萘洛尔时，药物代谢减慢，作用时间延长，易导致药物蓄积中毒。（4）药物排泄：大多数药物经肾脏排泄，随着年龄的增长，老年人肾血流量和肾小球滤过率逐渐降低，药物排泄速度减慢，血药浓度上升，易出现蓄积中毒。

2.2 老年人的药效学特点 （1）老年人大脑重量减轻，脑血流量减少，高级神经功能减退，对中枢神经系统药物敏感，特别是在缺氧、发热时更为明显。（2）由于肝脏合成凝血因子的能力下降，血管病理改变导致止血障碍，因此老年人对抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险。（3）老年人心血管系统与维持水、电解质平衡的内环境的稳定功能减弱，一方面使各种利尿药与抗高血压药的药理作用增强，另一方面使吩噻嗪类、β受体阻滞剂、血管扩张药、左旋多巴、三环类抗抑郁药、苯二氮类和利尿药等多种药物引起体位性低血压。与青壮年相比，老年人的ADRs发生率高且程度严重。（4）老年人心脏肾上腺素β受体敏感性降低，因此对β受体激动剂与拮抗剂反应均减弱。

2.3 老年人多病共存，多药合用 老年人同时患有高血压病、冠心病、脑血管病等多种慢性病的几率较高，多病共存又导致多药合用。王庆涛等［7］对军队10家干休所的离退休干部及家属做调查发现，老年病人平均患病4.45种，最多达8种，每天平均服药6.33种，最多者竟达13种（顿服26片药片），多药合用使药物相互作用发生率明显增加。研究发现，ADRs发生率与用药种数成正比，联合应用两种药物时药物相互作用发生率为6%，联合应用5种药物时为50%，联合应用8种药物时增至100%。同时使用5种以下药物，ADRs的发生率为4%，6～10种药物为10%，11～15种药物为25%，16～20种药物为54%［8］。此外，多病共存并伴有影响药动学和药效学的疾病，如肝、肾疾病时，易发生药物蓄积而导致ADRs。

2.4 老年人的用药依从性 用药依从性是指病人对医嘱执行的程度，遵从医生的治疗计划用药是获得良好疗效的基础。老年人记忆力减退，视力、听力下降，生活自理能力差，对自身疾病和治疗方法了解不足，常常不遵医嘱用药。有的老年人以为久病成良医，当出现与以往疾病相似的症状时，凭经验自行用药。其实在疾病的不同阶段，结合老年人多病共存、多药合用的具体情况，用药方案往往是不一样的。老年人除了日常遵医嘱服药以外，当病情发生变化时应及时到医院检查诊断，忌自行加减药量。

3 防止和减少老年人ADRs的对策

ADRs的可防范性主要与处方、血药浓度监测和病人的用药依从性有关，因此预防老年人ADRs的重点是制定合理的用药方案，采取个体化治疗和提高病人用药依从性。

3.1 合理用药 （1）明确用药目的，按适应证用药 老年人常常同时服用多种药物，因此更要分析病情，避免多用、滥用药物的情况，并非所有的症状和慢性病都需要药物治疗。例如，对失眠、多梦的老年人，有的只需要调节生活习惯，晚间不用或少用烟、酒、咖啡、茶，不必服用镇静催眠药，即可改善失眠症状。症状是诊断疾病的依据，随便用药会掩盖症状，增加诊断难度，甚至造成误诊。所以在明确诊断之前，最好不要随便服用镇痛药、解痉药、糖皮质激素等药物。（2）选择适宜的给药途径和剂型 口服给药是一种简单、安全的给药方法，注射给药发生ADRs的几率较口服给药高，老年病人大多需要长期用药，应尽量选择口服用药。疾病急性发作时可选择注射、舌下含服、雾化吸入等给药途径。有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时，可以选用颗粒剂或液体制剂。在病情允许的情况下，建议老年人每天用药不宜超过5种。（3）掌握最佳用药剂量 一般来说，老年人用药宜酌情减量，一般为成年人剂量的1／2～3／4。例如地西泮成人常用剂量为2片／d（2.5mg／片），睡前服，老年人如连续服用该剂量，可造成药物蓄积，产生慢性中毒和成瘾，一般只宜服用1片／d。（4）选择合适用药时间 根据时辰生物学和时辰药理学选择最合适的用药时间，有利于达到最佳疗效。糖皮质激素一般选择早上6～8点给药；胃动力药多潘立酮和西沙必利，降糖药瑞格列奈、格列齐特等宜餐前30min服药；降脂药辛伐他汀等宜晚间服用；镇静催眠药和缓泻药应在睡前服用；利尿药应在白天服用，以免影响睡眠。（5）科学停药 有些疾病无法根治，需要长期用药，一旦停药症状又会复发。有的药物用药期间会出现多种ADRs，如有发热、寒颤、皮肤瘙痒、红斑，以及血压、呼吸、心率和心律变化等ADRs，应及时停药。有的药物骤然停药后可发生停药反应或停药危象，应逐渐减量停药或定期间断停药。例如长期服用普萘洛尔治疗心律失常时，如果突然停药，可出现反跳性高血压，心绞痛加剧或激发心肌梗死，严重者可引起猝死。（6）引导老年人正确对待新药 近年来，治疗某些疑难杂症、慢性疾病的新药层出不穷，给病人带来了希望。但由于新药在上市后还要经历3～5年的监测期，对老年人的药理学和毒理学特征尚需大量的临床数据证实，与老药相比安全性还存在一定局限性。老年人往往易受广告宣传影响，盲目选用新药，常导致不良后果。临床医师和药师有责任引导老年人正确看待新药。

3.2 个体化治疗 由于老年人体弱多病，个体差异大，可参考标准剂量给药，然后依据其反应或血药浓度监测结果调整剂量，制定个体化用药方案。目前列为常规血药浓度监测的药物有地高辛、胺碘酮、氨茶碱、环孢素等20多种。另外，以基因组学为基础的个体化治疗还可以根据病人的遗传特征制定治疗方案，但该方法尚处于基础研究阶段。

3.3 提高老年人的用药依从性 （1）提供用药咨询 医院要充分发挥临床药师的作用，为老年人提供用药咨询，指导其正确服用药物，并协助家属为老年人建立用药备忘卡。（2）开展健康教育 健康教育能增加老年人的用药知识，改善病人的用药态度和行为，从而有助于减少ADRs的发生。在医院门诊印发用药知识宣传单和小手册是一种简单易行的办法，用通俗易懂的语言介绍高血压、高血脂和糖尿病等慢性病的用药知识，抗菌药的合理选择，哮喘病的药物治疗等。医院的临床药师还可以主动到社区开展用药专题讲座，增加老年人用药知识，提高老年人用药依从性。

［1］ 中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）［EB／OL］.［2011－04－28］（2011－11－30）.http：／／www.stats.gov.cn／tjfx／jdfx／t20110428＿402722253.htm.

National Bureau of Statistics of the People’s Republic of China.The main data bulletin of the sixth national census in 2010（No.1）［EB／OL］.［2011－04－28］（2011－11－30）.http：／／www.stats.gov.cn／tjfx／jdfx／t20110428＿402722253.htm.In Chinese.

［2］ 全国老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告［EB／OL］.［2006－02－24］（2011－11－30）.http：／／www.china.com.cn／chinese／news／1134589.htm.

Office of national committee on the aged.Forecast report on aging tendency of population in China［EB／OL］.［2006－02－24］（2011－11－30）.http：／／www.china.com.cn／chinese／news／1134589.htm.In Chinese.

［3］ 王荣欣，秦 俭，汤 哲.我国老年人医疗服务现状及医疗服务需求［J］.中国老年学杂志，2011，31（3）：534－536.

Wang RongXin，Qin Jian，Tang Zhe.Current status and needs of medical service in senile patients in China［J］.Chin J Gerontol，2011，31（3）：534－536.In Chinese.

［4］ 汤 榕，孙维红，许静怡，等.1 276例药品不良反应报告网络监测数据分析评价［J］.宁夏医科大学学报，2012，34（2）：138－141.

Tang Rong，Sun WeiHong，Xu JingYi，et al.Analysis and evaluation of network monitoring data of adverse drug reactions in 1 276cases［J］.J Ningxia Med Univ，2012，34（2）：138－141.In Chinese with English abstract.

［5］ 潘 沛，陈佳佳，刘振康，等.2008年我院359例药品不良反应报告分析［J］.中国药物应用与监测，2010，7（1）：36－39.

Pan Pei，Chen JiaJia，Liu ZhenKang，et al.Analysis of 359cases of ADR reports in our hospital in 2008［J］.Chin J Drug Appl Monit，2010，7（1）：36－39.In Chinese with English abstract.

［6］ 王 甲，李 琦.1 561例药物不良反应分析［J］.药学服务与研究，2011，11（2）：122，126，129.

Wang Jia，Li Qi.Analysis of 1 561cases of adverse drug reactions［J］.Pharm Care Res，2011，11（2）：122，126，129.In Chinese with English title.

［7］ 王庆涛，齐艾江.1 886例老年人患病与用药情况调查［J］.实用医药杂志，2009，26（4）：41.

Wang QingTao，Qi AiJiang.Investigation on diseases and drug utilization in 1 886cases of senile patients［J］.Prac J Med Pharm，2009，26（4）：41.In Chinese.

［8］ 蹇在金.老年人临床用药特点［J］.岭南心血管病杂志，2011，17（3）：183－187.

Jian ZaiJin.Characteristics of clinical medication in senile patients［J］.South China J Cardiovasc Dis，2011，17（3）：183－187.In Chinese.