急性心肌梗死患者血脂改变及其对预后的影响分析*

彭云珠,郭 涛,郑圆圆,杨 萍,华宝桐,潘家华,赵 玲

(昆明医学院第一附属医院:1.心内科;2.呼吸内科 650031;3.昆明市第一人民医院心内科 650011)

急性心肌梗死患者血脂改变及其对预后的影响分析*

彭云珠1,郭 涛1,郑圆圆2△,杨 萍3,华宝桐1,潘家华1,赵 玲1

(昆明医学院第一附属医院:1.心内科;2.呼吸内科 650031;3.昆明市第一人民医院心内科 650011)

目的了解冠心病急性心肌梗死(AMI)患者血脂改变情况及其对预后的影响分析｡方法 采用随机抽样调查住院病历资料的方式,研究206例发生AMI的冠心病患者(AMI组)和240例未发生AMI的冠心病患者(对照组)的部分血液生化指标､住院期间不良事件发生情况等;并对部分AMI组患者进行回访调查｡结果AMI组患者血清三酰甘油酯(TG)､总胆固醇(TC)､低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平均明显低于对照组(P0.05),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平在两组间比较,差异无统计学意义(P0.05)｡多因素回归分析显示AMI患者住院期间发生的不良事件概率与年龄､HDL-C两种因素有关(P0.05),其中与年龄呈正相关关系(回归系数为1.922),与HDL-C水平呈负相关关系(回归系数为―1.401)｡多因素回归分析显示成功回访的112例AMI患者1年内发生不良事件概率与年龄和住院期间LDL-C水平有关(P0.05),与住院期间LDL-C水平呈负相关关系(回归系数为―0.287),与年龄呈正相关关系(回归系数为0.672)｡结论发生AMI的冠心病患者血脂水平较未发生AMI患者低,AMI患者住院期间及1年内发生不良事件的概率与血脂水平､年龄等因素有关｡

心肌梗死;甘油三脂类;胆固醇;脂蛋白类;预后

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)是一种常见多发性疾病,其致死率高､预后差,成为目前世界上最主要致死原因之一,尤其是冠心病急性心肌梗死(acute myocardial infraction,AMI)｡CHD是多病因的疾病,其中血脂异常是最重要的一个方面,是CHD发病的主要危险因素｡但在临床中,许多AMI患者急性期的血脂水平不高甚至低于正常水平｡究竟AMI时血脂波动情况如何,这些波动与先前所认识的“血脂异常是CHD危险因素”这一观点是否矛盾,治疗上如何看待急性期的调脂治疗,尤其这种波动是否影响患者的预后等问题是本论文研究的重点内容｡也为临床工作中完善治疗细节,提高患者的生存率及生活质量提供理论依据｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008～2010年446例住院治疗的CHD患者,其中昆明医学院第一附属医院361例,云南省第一人民医院85例｡446例CHD患者中,206例AMI患者作为AMI组;其余240例非AMI患者为对照组｡AMI组患者的诊断符合1979年WHO颁布的缺血性心脏病诊断标准,而且入院接受相关诊疗的时间均在发病1周以内;对照组患者有心绞痛､陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病等相关表现,并行冠状动脉造影显示冠状动脉有1支或1支以上狭窄且狭窄大于或等于70%者｡各组患者均排除有严重肝功能损害､未控制的糖尿病(包括糖尿病酮症酸中毒等急症)､内分泌功能失调､甲状腺疾病,以及影响血脂､血糖､嘌呤代谢的重大疾病｡

1.2 方法 (1)调查各组患者基本资料,包括人口学资料､既往病史､家族病史､烟酒嗜好和联系方式等;(2)辅助检查项目:血压､血清总胆固醇水平(total cholesterol,TC)､血清三酰甘油(triglyceride,TG)､血清低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)､血清高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C);(3)调查各组患者发病情况､不良事件发生情况､介入手术情况等;(4)采用调查问卷的方式对AMI组患者1年内的不良事件发生情况情况进行回访调查,最终成功回访112例｡

1.3 统计学处理 全部资料采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析｡计量资料用t检验,计数资料用χ2检验进行分析,多因素回归分析采用Logistic回归分析等统计分析｡以P0.05为差异有统计学意义｡

2 结 果

2.1 两组患者临床基本特征 两组患者基本资料比较见表1(P0.05)｡

表1 各组患者基本资料比较

2.2 AMI组与对照组血脂测定结果 AMI组患者血清HDL-C､TG､TC､LDL-C平均值均低于对照组,除外 HDL-C在两组间比较差异无统计学意义(P=0.450),TG､TC､LDL-C在两组间比较差异均有统计学意义(P0.05),见表2｡

表2 AMI组与对照组血脂测定结果的比较(±s,mmol/L)

表2 AMI组与对照组血脂测定结果的比较(±s,mmol/L)

组别 TG TC HDL-C LDL-C*1.65±0.72 4.17±0.92 1.05±0.30 2.56±0.87对照组 1.85±0.99 4.48±1.30 1.13±0.90 2.86±1.06 t―1.984 ―2.515 0.757 ―2.555 P AMI组0.045 0.012 0.450 0.011

2.3 AMI组患者住院期间发生不良事件相关因素的Logistic回归分析结果 AMI患者住院期间不良事件的发生情况的评价中,发生急性左心衰8例(3.9%)､心源性休克16例(7.8%)､死亡10例(4.9%)､需要起搏12例(5.8%)､恶性心律失常14例(6.8%)､慢性心功能不全55例(26.7%)｡以急性期是否发生不良事件为因变量(发生为1,未发生为0),以年龄,性别,民族,既往病史,家族病史,是否发生 AMI,HDL-C､TG､TC､LDL-C水平为自变量,建立Logistic回归分析模型,以α=0.05为进入水准,β=0.10为剔除水准,进行Logistic回归分析,筛选出影响AMI患者出现不良事件的因素｡进入回归模型的影响因素有年龄､HDL-C两种因素(P0.05)｡HDL-C水平与发生不良事件呈负相关,随HDL-C水平减低将可导致发生不良事件的概率增加(回归系数为―1.401,OR=0.493);随着年龄的增加将可导致发生不良事件的概率增加(年龄的回归系数1.922,OR=6.837),而 TG､TC､LDL-C与发生不良事件的概率无明显相关性(P0.05)｡见表3｡

表3 发生不良事件可能有关影响因素的Logistic回归分析结果

2.4 成功回访的AMI患者1年内发生不良事件相关因素的Logistic回归分析结果 在回访的112例AMI患者中,再次发生心肌梗死16例(14.3%)､脑卒中5例(4.5%)､晕厥3例(2.7%)､心力衰竭26例(23.2%)､医院诊断的心律失常32例(28.6%)､肾功能不全4例(3.8%)､心源性休克2例(1.8%)､需再次入院治疗的心绞痛23例(20.5%)､死亡3例(2.7%)｡以112例患者一年内是否发生不良事件为因变量(未发生为0,发生为1),以年龄,性别,既往病史,家族病史,HDL-C､TG､TC､LDL-C水平为自变量,建立Logistic回归分析模型,以α=0.05为进入水准,β=0.10为剔除水准,进行Logistic回归分析,筛选出影响患者患者1年内发生不良事件相关因素｡进入回归模型的影响因素是年龄､AMI入院时的LDL-C水平两种因素(P0.05)｡LDL-C与不良事件的发生概率呈负相关(回归系数为―0.287,OR=0.342),即入院时LDL-C水平越低的患者一年内不良事件的发生概率较多;年龄与不良事件的发生概率呈正相关(回归系数为0.672,OR=1.149),即随着年龄的增加可导致AMI患者1年内不良事件发生概率增加｡见表4｡

表4 成功回访的112例AMI患者1年内发生不良事件相关因素的Logistic回归分析结果

3 讨 论

在临床工作中不难发现,许多AMI患者,尤其是病情较严重的患者,急性期血脂水平并不高,甚至低于正常参考值的下限｡这给我们的治疗带来一定困扰｡本研究显示:AMI患者在入院空腹12h后所测得的TC､LDL-C､TG､HDL-C平均值均低于未发生AMI的冠心病患者,且其TC､LDL-C､TG与对照组比较有统计学意义｡这与Core等的研究结论是一致的,认为AMI患者起初24～48h,血清TC和TG和LDL-C浓度维持在基线或接近基线值,但通常在此后急剧下降,血脂原水平被掩盖,通常要在急性心肌梗死发病8周后才会恢复｡同样有研究显示,在急性冠状动脉综合征(acute coronary syn-drome,ACS)后不久这些血脂就开始降低,甚至在ACS发病后24h内就已经开始降低[1-3]｡在心肌梗死急性期血脂水平紊乱可能为以下原因所致:(1)急性期反应的暂时影响,AMI早期TC和TG下降是由于白介素6,白介素2明显升高,抑制肝细胞ApoB mRNA的表达及分泌,从而抑制TC和TG合成[1];(2)在ACS急性期患者卧床休息可使TC和TG水平降低;(3)热量摄入不足;(4)静脉输液可能使血液稀释而降低血脂;(5)其它原因:如治疗AMI的某些药物也可能影响血脂[4]｡另外,也有许多研究认为心肌梗死急性期HDL-C也有明显下降,甚至下降幅度大于TC[5]｡但本研究中AMI组HDL-C均值较对照组低,却无统计学意义,其原因可能是大多数研究都是用AMI患者HDL-C值与健康人群的 HDL-C值比较出现显著差异,而本研究却是与CHD患者比较,研究已证实CHD患者的HDL-C水平低,并且低HDL-C血症是CHD的危险因素,两组样本HDL-C水平都低,故差异无统计学意义｡

HDL-C是由肝脏和小肠合成的一种异质性蛋白,主要由磷脂和蛋白质组成｡HDL-C在脂肪的转运中发挥作用,与LDL-C的作用相反｡流行病学调查显示,血浆HDL-C与冠心病的发生､发展呈负相关,也与经皮冠状动脉介入术后支架内再狭窄密切相关,HDL-C每增高0.40mmol/L,冠心病危险减少2%～3%[6]｡国内有研究显示冠状动脉多支病变比冠状动脉单支病变的HDL-C更低,说明了HDL-C下降程度与冠状动脉病变程度成正相关[7]｡本研究显示 HDL-C浓度与AMI急性期的不良事件发生概率呈负相关关系｡即心肌梗死急性期HDL-C浓度越低,则患者住院期间发生心源性休克､心力衰竭､恶性心律失常甚至死亡的可能性越大,这与国内外的一些研究是一致的｡说明低HDL-C不仅是冠心病的危险因素之一,还与冠状动脉病变严重程度成正比,HDL-C与预后,尤其是近期预后相关｡当然,HDL-C的作用与其颗粒大小相关[8-9],值得我们进一步深入继续研究｡

另外,本研究显示LDL-C浓度与AMI患者一年后不良事件的发生概率呈负相关外(回归系数为负值,OR1),即入院时LDL-C较低的患者一年来不良事件发生的概率增加｡这与美国密歇根州亨利•福特心脏与血管研究所Al-Mallah医师[10]报告结果是一致的｡他认为在AMI时,LDL-C水平低的病人,其3年生存率低｡其原因可能是病情较严重或梗死面积较大的AMI患者,急性期炎症反应重,白介素6､白介素2升高明显,抑制肝细胞ApoB mRNA的表达及分泌,从而抑制胆固醇的合成与代谢更加明显[3,11];加之病情严重者卧床休息､热量摄入不足等因素对LDL-C浓度的影响也更加明显｡本研究旨在为临床工作提出一个警示:AMI患者入院时所监测到LDL-C浓度低时,并不意味着患者发生心血管事件的危险性小,相反,很可能是远期预后不良的一个警报,治疗上要尤其注意｡

[1] 张立晶,张浩.55例急性冠脉综合征患者血脂测定结果分析〔J〕[J].中国心血管杂志,2002,7(6):413-416.

[2] 李国富.急性心肌梗死血脂水平与近期预后 [J].重庆医学,2003,32(12):1727-1728.

[3] 林紫薇,周振霞,徐莹.不同年龄急性心肌梗死患者血脂水平分析[J].淮南医药,2007,25(4):295-296.

[4] Rosenson RS.Myocardial injury the acute phase response and lipoprotein metabolism [J].J Am Coll Cardiol,1993,22(3):933-940.

[5] Kotseva K,Wood D,De Backer G,et al.EUROASPIRE III:a survey on the lifestyle,risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2009,16(2):121-137.

[6] Gotto AM Jr,Brinton EA.Assessing low levels of highdensity lipoprotein cholesterol as a risk factor in coronary heart disease:a working group report and update[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(5):717-724.

[7] 汤涌,黄进,陆治平,等.冠心病患者高密度脂蛋白胆固醇状况分析[J].实用全科医学,2006,4(4):386-387.

[8] Muth ND,Laughlin GA,von Mühlen D,et al.Highdensity lipoprotein subclasses are a potential intermediary between alcohol intake and reduced risk of cardiovascular disease:the Rancho Bernardo Study[J].Br J Nutr,2010,104(7):1034-1042.

[9] El Harchaoui K,Arsenault BJ,Franssen R,et al.Highdensity lipoprotein particle size and concentration and coronary risk[J].Ann Intern Med,2009,150(2):84-93.

[10]Al-Mallah MH,Hatahet H,Cavalcante JL,et al.Low admission LDL-cholesterol is associated with increased 3-year all-cause mortality in patients with non ST segment elevation myocardial infarction[J].Cardiol J,2009,16(3):227-233.

[11]Richard N,Ishwarlal J.Limiting myocardial damage during acute myocardial infarction by inhibiting C-reactive protein[J].N Engl J Med,2006,355(5):513-515.

[12]Cannon CP,Braunwald E,Mccabe CH,et al.Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2004,350(15):1495-1504.

Change of blood lipids in acute myocardial infarctionand its influence on prognosis*

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(1. ;2.,, , 650032,;3.,.1 ,, 650011,)

ObjectiveTo study the changes of blood lipids such as triglyceride(TG),total cholesterol(TC),high density lipoprotein cholesterol(H-DLC)and low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)in the patients with acute myocardial infarction(AMI)and its significance in prognosis.MethodsBy random sampling survey on the clinical data of 206cases of coronary heart disease(CHD)with AMI(as the AMI group)and 240CHD patients without AMI(as the control group),this study researched the partial lipid indexes and the adverse events in hospitalization duration.Partial patients in the AMI group were performed the follow up survey.ResultsThe levels of TG,TC,LDL-C in the AMI group were significantly lower than those in the control group(P0.05).The level of HDL-C had no statistical difference between the two groups(P0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that the probability of adverse events occurrence during hospitalization in the AMI patients was related with the age and HDL C(P0.05),among them,which was positively correlated with the age(regression coefficient=1.922)and negatively corelated with the level of HDL-C(regression coefficient=-1.401).Multivariate Logistic regression analysis showed that the probability of adverse events occurrence within 1year in 112AMI patients with successful follw up was related with age and the level of LDL-C during hospitalization(P0.05),among them,which was negatively correlated with the LDL-C level during hospitalization(regression coefficient=―0.287)and positively correlated with the age(regression coefficient=0.672).ConclusionThe levels of blood lipids in CHD patients with AMI are lower than those in CHD patients without AMI.The probability of adverse events ocurrence during hospitalization and within 1year is associated with the age and the level of blood lipids.

myocardial infarction;triglycerides;cholesterol;lipoproteins;prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.16.015

A

1671-8348(2012)16-1601-03

* 基金项目:云南省卫生科技计划项目(2010NS018);云南省卫生科技计划项目(2010NS017)｡△

,Tel:13888697409,E-mail:hxkzyy@sina.com｡

2011-09-08

2012-03-07)

•临床研究•