结构化电子病历在我院的应用

蔡秀芳，陈文亮

解放军第180医院 信息科，福建 泉州 362000

0 前言

医院病案室与医院各个部门都有着广泛的联系。伤病员住院信息的收集、整理、储存、提供和服务利用等是病案室工作的主要任务，它虽不是重点科室，但因其性质决定了它必是重要科室，也是医院的医疗信息中心。随着数字化医院的发展，电子病历（Electronic Medical Records，EMR）成为数字化医院的重要标志之一[1-2]，保障EMR的科学管理与健康发展是病案室工作人员义不容辞的责任。在全面开展普及结构化EMR的今天，病案室要当先行者，为医院顺利展开结构化EMR保驾护航。

1 我院EMR应用的现状

我院目前应用的是老版本的EMR，其编辑是采用医生站调用自由文本编辑器的方式工作[3-4]，医生通过调用WORD文本编辑器自由录入病历文本。这种方式最大程度地满足了病历内容自由描述的要求，可通过建立模板的方式提高录入效率。同时也可以通过复制、剪切、粘贴等手段适应病历中重复内容的克隆[5-6]。这种编辑方法简单、易学、功能性强，解决了记录和再现等信息管理中的基本问题。但是对病历内容无任何结构化处理，所记录的内容除阅读之外，难以进行深层次利用。同时无法对医生的复制行为加以控制，一些不应该出现的克隆病历错误就由此产生。而结构化EMR的特点是：它有效屏蔽外部文件复制，时间和签名系统生成，专用编辑器书写病历，实时监控；资源整合性强，安全性好，提供续打印和整洁打印，结构化存储等质控功能好。我院自2011年6月开始启用结构化EMR，经过半年新老版本交接使用，目前已顺利进入正常运行。

2 应用结构化EMR前期准备工作

2.1 检索查找相关信息资源

我们首先选择期刊全文数据库，检索查找有关EMR的文章，从中学习分析成功的经验、失败的教训以及目前开展EMR出现的利与弊的讨论等。

在学习中重点关注对弊的对策研究，如模版的滥用问题：要采取上岗普训和病案管理人员把关相结合，提高病历书写的严肃性教育；又如EMR存在的安全性问题：医护人员书写EMR，是对病人的诊疗活动的客观记录，包含病人的隐私，具有法律效力，是不容许对外泄露的，但往往不同的EMR系统的系统权限管理功能和系统加密功能的强弱不同，导致病历泄露的机率大大增加。因此，规章制度的制定，打印作废纸张的销毁、EMR“封存”等都是值得进一步研究解决的问题[7-8]。

2.2 学习集成医疗EMR文书用户手册

学习用户手册除可掌握理论、规律、原理等最基本内容外，更重要的是掌握深层次知识，才能完成工作任务。结构化EMR是我院开展的新业务，它的结构化存储、数字签名、痕迹保留和模板录入的功能，以及统一的EMR集成视图和数据集成浏览视图等都是要在正常开展前学习好的内容。EMR文书用户手册详细介绍了各界面的直观操作，如创建一份新的病历、对病历文档进行编辑、打印、保存、作废等，能为我们进入实际工作导航。

2.3 科室骨干培训

我们邀请病历模板有关方面的专家进行全院授课，学习如何建立模板。计算机工程师对医生进行岗前培训，科室先培养1～2名年轻的接受能力较强技术骨干，由科室的技术骨干来完成科室模板的建立。

3 应用结构化EMR初期出现的主要问题与解决方法

（1）ICD-10诊断编码不能同步存盘。在填写病历首页时，ICD-10疾病诊断编码不能保存在相应的数据库中，结构化EMR系统出现了无法兼容的问题。针对这一问题，请工程师将旧版本工作站中的“首页填写”模块，重新打包生成一个新的程序，嵌入至新版本工作站中，方便了临床使用。

（2）急诊患者转科后，原科室未完成的病历无法继续完成。 解决的方法是：由职能单位出面下文，要求医生在患者转科中，及时将病历完成。确实紧急情况下，先打印一份纸质病历与患者同时转入科室，医生随后完成余下内容并限制提交时间。

（3）手术信息无法搜索。如手术开始与结束的时间、前台护士信息、手术记录等无法查询。其暂时的解决办法是：由工程师将旧版本医生工作站中的“手术信息查询功能”提取出来，嵌入EMRS中。

（4）传染病报告卡无法使用。原因是新版本系统中对传染病病种未确定。此问题只能及时提交给开发公司解决。

（5） 胸水检查、彩超检查项目没有。该问题只要在检查项目列表中添加缺失的项目内容即可解决。

（6）DNA检查结果看不到；无费用累计汇总查询。这个问题目前仍未解决。需要与开发公司联系解决。

4 结语

结构化EMR工作带来了新发现、新思考，病案管理工作者要适应新工作带来的新变化，就要提前学习好新知识，同时要做好对新项目优越性的积极宣传，使具体操作人员使用前产生兴趣，为全面普及打下良好基础。我院通过半年来结构化EMR的应用，充分体会到：结构化EMR开始使用时由于医生要有一个适应过程，在磨合期会感觉到工作量增加。因此，推广实施需要循序渐进，先试点后铺开，试点要在忧患意识强、医护计算机知识水平较好、有前瞻性的学科带头人的科室进行。病案室工作人员要做好前期准备工作，指导和协助临床科室应用结构化病历模板。它不但节省了病历书写的时间，并且能够为后台的统一管理提供强有力的保障，这对病历的质量控制有很好的促进作用[9-10]，同时也为未来的区域医疗，居民健康档案管理打下了良好的基础。

[1]何小菁,李洪兵,胡杰.电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考[J].中国医院管理,2010,30(1):60-62.

[2]徐春华.关于当前电子病历发展的思考[J].中国信息界(e医疗),2011,(2):12-13.

[3]周奕,吴宇浩.结构化电子病历的应用探讨[J].中国卫生质量管理,2010,17(4):12-14.

[4]陈丽欣,张荣霞,刘燕超.电子病历的现状及发展[J].中国误诊学杂志,2009,(10):2285-2286.

[5]吴晓澄,龚海,张宇霞,等.浅析结构化电子病历系统的应用和体会[J].中国医学教育技术,2010,24(6):260-261.

[6]须晋,赵娜.在医院信息化建设中电子病历系统的应用分析[J].华西医学,2009,(4):962-965.

[7]卢樱,朱旭玮,刘晓东.浅谈电子病历的发展和在我院的应用[J].中国医疗设备,2010,25(1):83-84.

[8]粟泉.电子病历系统规划和实施的着力点[J].中医药导报,2010,(4):120-121.

[9]金峰.电子病历系统在我院的应用[J].中国医疗设备,2010,25(2):71-72.

[10]夏洪斌,蔡剑飞,陈金雄,等.结构化电子病历系统应用与体会[J].医疗卫生装备,2009,(5):46-47.