我院实践公立医院公益性的尝试和思考

■ 张立斌 罗 勇 任国胜 肖明朝 吕富荣

我院实践公立医院公益性的尝试和思考

■ 张立斌①罗 勇①任国胜①肖明朝①吕富荣①

公立医院 公益性

公立医院公益性是公立医院的根本属性。公立医院如何既体现公益性，又能保证自身的健康持续发展，是医院管理者思考和关注的问题。重庆医科大学附属第一医院坚持公立医院公益性，在实践公益性方面进行了有益的尝试和探索，实现了公益性和医院发展的平衡。

Author’s address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

公立医院是指国家投资举办的，不以营利为目的，向全民提供普遍服务的医院，是政府实行一定福利政策、非营利的社会公益事业。为了确保我国卫生事业的性质，满足社会成员的医疗保健需要，政府通过举办公立医院来承担公共卫生服务和基本医疗服务的职能，并通过给予其补贴、减免税收、控制价格等一系列政策实现卫生事业的一定福利性。举办公立医院是政府履行保障人民健康职责的有效途径之一。

胡锦涛总书记在十七大的报告中指出，“要坚持公共医疗卫生的公益性质， 强化政府责任和投入。”2009年3月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《意见》）指出，“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”。公立医院如何既体现公益性，又能保证自身的健康持续发展，一直是公立医院管理者思考的问题。重庆医科大学附属第一医院是重庆市地方上规模最大、实力最强的三级甲等医院，近年来在实践公益性方面做了有益的尝试和探索，充分履行了社会职责，又促进了医院的健康持续发展。

1 公立医院公益性的几种定义

目前，已有一些专家对公立医院“公益性”给出了定义。陈英耀[1]认为，公立医疗机构的公益性应体现在三个递进的方面：（1）提供卫生服务的可及性、实现“人人享有基本卫生保健”；（2）提供卫生服务的适宜性，即适宜技术、适宜药品、适宜成本；（3）卫生服务兼顾质量和效率。周金玲[2]也提出公益性应体现在三个方面：（1）要在符合国情的条件下达到社会公平，具体表现为政府制定的基本医疗服务包括一方面要与经济发展相适应，另一方面要满足广大人民群众的基本需要；（2）政府利用经济、政策手段，在全社会范围内提高医疗资源配置效率，解决市场失灵造成的医疗资源分配不均的问题；（3）政府利用政策手段解决医患之间的信息不对称问题。李玲[3]认为，公立医院的公益性是指公立医院的行为和目标与政府意志相一致，进而与社会福利最大化的目标相一致。公立医院是政府利用公共税收资金出资举办的，是政府行为的组成部分和延伸，其行为必须体现出资人即政府的意志。因此，政府的目标就应当是公益性，并通过举办公立医院把这种目标赋予公立医院。

另外，学术界普遍认为，公立医院的公益性就是要解决医疗服务的公平性、适宜性及可及性问题，保证医疗卫生服务的质量和效率。同时，作为我国医疗卫生服务的主体，公立医院肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，应该履行救死扶伤，防病治病的社会责任。公立医院公益性的外延主要集中在减免贫困患者的医疗费用，免费体检，下乡义诊，免费送药，抢救治疗无主患者,承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援等[4]。

2 我院实践公立医院公益性的尝试和探索

重庆医科大学附属第一医院坚持公立医院公益性，坚持以人为本，把维护人民群众健康权益放在第一位，结合区域医疗现状、政府要求和基层医疗单位的需求，充分发挥医院自身优势，多形式、多层次、多方位地进行了一系列实践公立医院公益性的尝试和探索。

2.1 探索统筹城乡医疗卫生的帮扶模式

2.1.1 直接共建或帮扶乡镇卫生院。国务院办公厅印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》中指出，“加强县级医院对乡镇卫生院的支持。在全国20%的县（市）探索推进县乡纵向技术合作，提高农村医疗卫生服务体系的整体效率。在国家扶贫工作重点县和部分省定扶贫工作重点县实施二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目。”我院不断探索扶持基层医疗单位的新路子，把帮扶对象直接定位在乡镇卫生院和社区卫生服务中心，助推重庆市统筹城乡医疗建设和整体医疗水平的提升。2006年，医院和重庆贫困县酉阳的3个乡镇卫生院签订了免费的帮扶协议，帮助培养技术骨干，以满足当地老百姓的需求。2007年，医院在重庆市率先共建了3家乡镇卫生院，派出医务人员对其进行技术帮扶和理论指导，开创了重庆市统筹城乡医疗的新模式。2008年，共建了重庆2家社区卫生服务中心。医院现帮扶共建乡镇卫生院7所。2007年以来，医院共派出了226名医护人员对口支援乡镇卫生院，帮助乡镇卫生院医生强化理论培训、规范技术操作，共培训人员613人次。为探索三甲医院直接帮扶乡镇卫生院的形式和体制机制积累了宝贵经验。

教师展示洋葱表皮细胞、心肌细胞等多种细胞的显微图片，使学生从熟悉的图像中，直观感受细胞核是多数细胞的共同结构，并初步感知细胞核的大致形状和位置。教师提问：“是否所有的细胞都有细胞核呢？”学生联系旧知，回顾制备细胞膜的选材，意识到：哺乳动物成熟红细胞没有细胞核。教师补充关于高等植物成熟筛管细胞的内容，使学生形成对细胞核的初步认知，渗透批判性思维。

2.1.2 帮助县级医院和乡镇卫生院建立远程会诊教育系统。 《2011年公立医院改革试点工作安排》中同时指出，“推动县级医院与城市三级医院开展远程医学活动，实现远程会诊、远程诊断、远程检查、远程教育和信息共享，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。2011年完成边远地区500所县级医院与城市三级医院的远程会诊系统建设。” 从2010年12月开始，我院先

后帮助6家卫生院和2家区级二甲医院建立了远程会诊和远程教育系统，现已成为卫生部远程会诊试点项目的牵头单位之一。2011年与重庆渝北区12个乡镇医院建立三级信息网络系统，利用网络平台实现远程会诊和远程教育，最大程度地方便基层重症患者救治，以及基层医生的学习提升。并建立三级卫生急诊急救网络，即以重庆医科大学附属第一医院为急诊急救中心，渝北区人民医院为急诊急救分中心，各镇中心卫生院和社区卫生服务中心为网点的急诊急救网络体系，实施远程急诊急救措施，提高全区的急诊急救水平。

2.1.3 主动帮扶区县医院创建三甲医院。2010年5月，重庆市人民政府《关于规划建设三级甲等医院的指导意见》提出，“5年内全市新增三甲医院13所以上，使全市三甲医院总数超过30所，提升全市医疗卫生服务能力，促进城乡居民公平享有医疗卫生服务。”创建三甲医院，硬件设施容易达标，但医疗质量、技术水平、人才队伍、学科建设和医院管理等软件的提升是难点。我院按照互惠互利、共同发展；整体对接、长期定点；形式多样、注重实效；目标管理、落实责任的原则，充分发挥自身在专家、技术和管理等方面的资源优势，开创了新的帮扶途径和帮扶模式。率先在重庆市专门成立了“区县创三甲医院指导专家委员会”和“区县创三甲医院指导办公室”，展开人员培训及基本情况摸底，针对短缺技术及质量短板，通过“请上来，走下去”方式，举办专题培训、专项技术学习班、现场指导评价、进修专项技术实践等，专门帮扶本市23家区县医院提升医疗技术和管理水平，充分发挥了龙头三甲医院的辐射和带动作用。

2.1.4 长期援建新疆石河子市人民医院和四川崇州市人民医院。我院发挥区域医疗优势和辐射作用，援建新疆石河子市人民医院至今已有11年。医院通过派出专家、举行会诊、举办专题学术讲座、示范新手术、病区查房、开设专家门诊、义诊咨询等指导受援医院。同时，免费接受新疆石河子市人民医院的医务人员到医院进行长、短期进修学习。10余年来，帮助新疆石河子市人民医院培训医务人员近万人次，开展新技术新项目37项，帮助该院填补了相关技术空白。新疆石河子市人民医院取得经济效益和社会效益的双丰收。其学科建设也取得显著成效：妇产科由弱小到强大，由一个科室发展成为2个独立的科室；神经内科、骨科两个学科，成为了新疆兵团农八师石河子市的重点学科。急危重症学科、心内科、普外科等科室一步步地发展壮大，成为了医院的重点建设和发展学科。这种长效帮扶模式，双方更为了解，帮扶更有针对性和延续性，成效十分明显。

医院对口援建四川地震灾区崇州市人民医院3年，派出医务人员9批共21人，举办专题讲座1000余次，开展手术340余台，开展新技术20项，制度建设30余项，接受委托培养及进修医师58名，帮助建设重点专科3个，现正帮助创建三级综合医院。

2.1.5 早期开展规范化培训，打造全科医学中心，大力培训基层医务人员。《2011年公立医院改革试点工作安排》要求，组织未经过住院医师规范化培训的新进临床医学本科毕业生进行3年规范化培训。鼓励经过规范化培训的医师到县级医院就业，并为其长期在县级医院工作创造条件。遴选6000名左右县级医院骨干医师或其他卫生专业技术人才到对口的三级医院进修学习。

我院在重庆市率先开展住院医师规范化培训。2005年在重庆市率先面向社会招生应届本科学历以上医学毕业生，2006年开始接收基层医院委托培养，2005年至2010年共培训人员799人。医院是重庆市全科医学教育中心和卫生部专科医师（全科医学科）培训试点基地，近3年培训全科医学人才3133人。从2006年至今，每年平均接收278家医疗单位人员来医院进修，5年来共接收进修人员3292人次，为基层医疗单位培养了一大批人才。

2.2 探索“托管”等多元化办医模式，形成医疗集团的雏形

《2011年公立医院改革试点工作安排》中指出，“深化城市三级医院对口支援县级医院工作。继续实施‘万名医师支援农村卫生工程’，采取合作、托管、选派院长、团队支援等方式，提高县级医院的管理和服务能力。”

我院选择特色鲜明、发展潜力大的两家医院进行托管（大足医院和海扶医院）。派驻高级职称核心技术骨干及管理人员进行管理、技术指导和人员培训。同时，为了履行重庆直辖市龙头医院的社会职责，改善重庆市在医疗卫生方面的投资软环境，我院在重庆北部新区建立了重庆首家国际化医院——金山医院。此外，针对我国老龄化趋势的巨大医疗需求，又在风景优美的青杠投资兴建了重庆市第一家老年养护中心，系2009年国家基本养老服务体系建设试点项目，国家发改委批准的第一家医院下属的养老机构。中心集养生、康复理疗、医疗护理、休闲娱乐等功能为一体。另外，为进一步优化资源配置和调整区域规划，我院在政府的主导下，成建制并入了原重庆市第八人民医院，成为医院的第一分院。目前，我院除院本部外，还拥有了5个分院，形成医疗集团的雏形，为探索医院集团化建设的管理模式、组建方式，寻求多元化办医作了有益的尝试和探索。

2.3 开展用药听证会，减轻患者负担

公立医院彻底解决“大处方”和“过度医疗”问题是实现其公益性的重要方面。我院每季度召开一次合理用药听证会，规范临床用药行为。医务处组织药剂科、门诊办公室、医院感染管理科及临床专家随机抽查门急诊处方2000余份及住院病历2000余份，对其合理用药情况进行评价。对较典型不合理用药的住院病历及门急诊处方，由听证合理用药管理委员会召开合理用药听证会，委员会的专家对每一位相关医生进行一一询问。对存在明显不合理应用抗菌药物案例的医生进行了通报批评、经济处罚和停止处方权等处理，并责成科室整改，规范合理用药。同时，医院对抗生素使用进行动态监测管理，每月排名监控抗菌药物分级使用，对抗菌药物每月使用量位居前10位的，超过一定数量并有替代品的药物，实行停药1月的警示；对于药品比例超标科室给予通报批评和经济处罚。为了扼制大处方，医院每月进行处方点评，现场处方检查，对违规大处方者降级聘用甚至停止处方权。医院门急诊处方合格率保持在95%以上。

2.4 积极应对突发公共卫生事件，落实公益性

每当国家发生重大疫情、自然灾害和突发公共卫生事件时，公立医院都是政府履行救灾抢险和医疗救治职能的重要依靠力量，也是体现公立医院公益性的主要方面之一[6]。我院在应对突发公共卫生事件中，总是充当重庆市医疗界的先锋队和主力军，主动为政府承担社会公共医疗保障的责任，很好体现了公立医院公益性的鲜明特征。在汶川地震大救援中，医院派出的医疗队是省外第一支进入震中映秀镇医疗队的重要组成部分；玉树地震，医院派出的专家队伍组成了重庆唯一一支赴玉树灾区的医疗队的骨干。在抗击SARS、禽流感、猪链球菌、H1N1甲流感时，我院的专家均担任重庆市救治组的首席专家。在组织抢救“10.1”特大车祸危重患者、救治松藻同华煤矿矿难伤员等各种突发公共卫生事件中，医院均出色完成了每次救治危重症患者的重任。医院形成了完整规范的各类应急预案和抢救组织网络，配备了完善的应急设备设施，培训了精干的应急队伍。

2.5 开展关注民生系列公益活动来强化公益性

公立医院存在的意义，在于其社会功能，即确保公共保险患者、贫困患者、无保险者都能获得基本的医疗保障，提高医疗服务的公平性和可及性，纠正市场失灵[7]。

我院除了响应卫生部号召，坚持开展“万名医师支援农村活动”和卫生支农支教以外，还开展一系列关注民生的公益活动。2009年，重庆市提出“健康重庆”建设，我院率先在全市推出了“尊重生命，崇尚健康”等公益活动受到市民和社会好评，直接受益群众达3万多人次，间接受益群众达200万人次。2011年，我院又推出了贯穿全年的“弘扬白求恩精神，做人民健康卫士大型系列公益活动”，近百项公益活动惠民利民。我院受李嘉诚基金资助，拥有重庆市唯一的流动医院和宁养院，常年深入到贫困区县、库区，送医送药到贫困百姓家中，免费给贫困晚期癌症患者提供镇痛治疗和生命关怀。同时还开展了资助病残儿童、贫困大学生的系列公益活动，大力倡导“仁爱济世”，关注弱势群体。

3 体会及思考

近年来，我院注重公立医院的公益性实践，也促进了医院的健康可持续发展，医院的服务能力显著增强，患者和社会的满意度也保持较高水平。近3年，门诊量增长了55%，出院患者数增长了56%，手术台次增长了70%；2009年在中国科技论文统计源期刊上发表收录论文数在全国医疗机构中排名从2007年的28名跃升为第9名。患者对医院的综合满意度保持在96%以上。

3.1 公立医院的公益性概念缺乏明确的定义和说明

从新医改的宣传中经常可以听到，公益性是新医改最重要的特点，也是核心内容。公益性如此重要，但医改文件中却没有发现对它的任何定义和说明，尽管有不少专家提出了一些观点，但仍缺乏可操作性，存在“大而空”的缺陷，没有明确的标准和界定。从理论上看，这反映了医改理论界对公益性概念的认识尚处于感性直观阶段。在使用的不同场合看，也有把公益性概念扩大化的倾向。

3.2 公立医院的公益性不等于公立医院公益性的实现形式

公立医院的公益性与公立医院公益性的实现形式是两个既有联系又有区别的概念。公立医院的公益性就是要解决医疗服务的公平性、适宜性和可及性问题，保证医疗卫生服务的质量和效率。同时，公立医院作为我国医疗卫生服务的主体，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担，必须履行救死扶伤、防病治病的社会责任。而公立医院的公益性的实现形式，关系到公立医院公益性职能能否得到充分发挥、新一轮医疗卫生体制改革能否成功及公立医院在我国医疗卫生服务体系中的地位和作用等问题。根据我国公立医院的现状，借鉴国外医疗机构公益性实现的经验，公立医院的公益性的实现形式主要涉及到政府责任的实现和公立医院责任的实现两方面。

3.3 公益性与市场化并非绝对对立

有人认为坚持并突出公立医院的公益性，是与市场化相对立和相矛盾的。事实上，公益性并不影响市场对经济效益的要求。公益性反映的是公众的利益和社会公众的利益；市场化反映的是市场主体的利益[8]。公立医院既是社会公益性组织，同样也是经济实体，在注重社会效益的同时，讲求经济效益，既可以树立良好的社会形象和口碑，获得社会和患者的认可和支持，又能促进医院发展，为医院自身的生存和发展创造更广阔的空间。

3.4 实现公立医院的公益性需要政府、医院和社会的多方努力

由于公立医院公益性的实现形式涉及到政府责任的实现和公立医院责任的实现两方面，因此，公立医院不是实现其公益性质的唯一载体。公立医院在尽力实施公益性的同时，还必须明确政府职责，落实政府责任，充分发挥政府主导作用、制定和调整区域卫生规划，合理配置卫生资源，调整财政支出结构，加大对公益性的投入，建立稳定的经费保障体制机制，改革公立医院的筹资体系，调动和组织多方力量，共同保障公立医院的公益性得以实现。

3.5 公立医院的公益性与公立医院的经营策略密切相关

公立医院要能充分发挥公益性，与公立医院的经营策略密切相关。坚持公益性，意味着公立医院要从自身出发，把群众利益和医院利益结合起来，并在此基础上真正做到“以病人为中心”，切实维护群众利益，保证医疗服务质量和医疗安全，提高运作效率，构建和谐医患关系。但目前，部分公立医院追求的仍然是规模外延粗放型的发展模式，更多地注重医院的规模，引入先进高端设备，但是由于卫生经费的投入不足和补偿机制的不合理，多数公立医院的发展只能靠自已的收入来维持[9]。在不断追求这种高投入、高消耗、高收费的经营方式的前提下，很难更好地实现其公益性。公立医院只有改变经营策略，尽快走出规模外延的竞争误区，深化内部改革，更多地注重内涵建设，规范医疗行为和收费行为，改善服务流程，降低运行成本，提高运行效率等，才能更好地既坚持公益性又能促进医院的健康发展。

3.6 因地制宜探索适合当地的医疗帮扶模式

经过几年的不断实践和探索，我们体会到，医疗帮扶工作的开展能实现多赢局面，既是医务工作者很好的教育和实践，又能促进基层医院或乡镇卫生院的发展，同时也能协助政府引导配置医疗资源。《关于公立医院改革试点的指导意见》等文件为公立医院改革指明了方向，但没有给出具体的帮扶模式和方法。公立医院在探索帮扶模式时，应当符合我国国情和当前医疗体制的现状，要充分考虑我国以公立医院为主的状况和未来的医疗保障模式，还要结合当地的经济卫生现状和发展需求，因地制宜，探索一些适宜的帮扶模式，促进区域医疗卫生整体协调发展，其中三级医院直接帮扶乡镇卫生院也是一种可借鉴的模式。

总之，公立医院要实现公益性，同时又要取得自身发展，需要多方共同努力。政府是解决问题的关键，需从立法、体制改革和政策引导、投入等方面做出努力。但作为卫生部门重要窗口单位的医院本身，要努力创建适应改革形势的运营模式，探索一些实现公益性的方法和模式，寻找到医院发展和公益性的平衡点。

[1] 陈英耀.公立医疗机构公益性的内涵界定.中华医院管理杂志,2007,23(10):652-653.

[2] 周金玲.公立医院的公益性解析[J].卫生经济研究,2008,(7):3-5.

[3] 李玲.让公立医院回归社会公益的轨道[J].求是,2008,(6):57-58.

[4] 黄卫军,陶红兵.对公立医院公益性的内涵及外延的分析[J].医学与社会,2009,22(4):28-30.

[5] 兰迎春,陈丽.公立医院公益性实现形式问题研究.中国卫生质量管理,2010,17(3):92-96.

[6] 佟子林,贾鑫.公立医院如何更好体现公益性的探讨.中医药管理杂志,2010,18(12):1076-1078.

[7] 董云萍,夏冕,张文斌.国外公立医院管理体制及公益性制度安排对我国的借鉴意义.医学与社会,2010,23(2):1-3.

[8] 王长青.论公立医院管理体制改革过程中公益性的维护——以江苏省宿迁市为例[J].中国卫生事业管理,2008,25(5):310.

[9] 马路宁.对公立医院公益性的思考.卫生软科学,2009,23(1):28-29.

The practice and thoughts on public hospital’s public welfare

ZHANG Libin, LUO Yong, REN Guosheng, et al

Chinese Hospitals.-2012,16(2)：32-35

public hospital, public welfare

Public welfare is basic property of public hospital. How to reflect public hospital’s public welfare and maintain its own healthily and sustained development is a problem for hospital’s administrators to think and concern with. The first affiliated Hospital of Chongqing Medical University insisted on the public hospital’s public welfare and did useful attempting and explorations about it. It realized the balance between public welfare and development of the hospital.

任国胜：重庆医科大学附属第一医院院长、 教授、博士生导师。

E-mail：rengs726@163.com

2011-08-11](责任编辑 郝秀兰)