糖尿病周围神经病变治疗研究进展

万 芳 付达金 李文斌 兰 浩 (九江市第一人民医院内分泌科，江西 九江 332000)

糖尿病周围神经病变治疗研究进展

万 芳 付达金 李文斌 兰 浩 (九江市第一人民医院内分泌科，江西 九江 332000)

糖尿病;神经病变

糖尿病(DM)周围神经病变(DPN)是DM最常见的慢性并发症之一，发病率达50% ～80%。调查表明，DPN在1型和2型DM中均有很高的发病率，且男女发病率相近，并认为血糖的控制情况与DPN的发病率有直接的相关性，病程越长，DPN的发病率就越高〔1〕。DPN可累及运动神经、感觉神经和自主神经，产生运动及感觉障碍，主要临床表现为肢体及躯干部分麻木、疼痛，呈袜子样，严重者造成肌肉萎缩。DM患者一旦发生神经病变，5～10年内死亡率为25% ～50%，出现DPN症状后5～8年内死亡率可达29% ～44%，发病后截肢率占非外伤性截肢的50% ～75%，因此，发生DPN对DM患者的生命质量将造成严重损害〔2～4〕。

1 发病机制

1.1 代谢紊乱

该学说由来以及，至今仍被认为是DPN的主要致病因素〔5〕。DM患者长期高血糖导致血脂代谢紊乱，造成血管微循环障碍，引起神经组织缺血缺氧，进而引起氧化应激增强，自由基生成过多，最终导致终末糖基化产物(AGEs)形成过多，而AGEs过多又进一步加重氧化应激，形成恶性循环，最终导致DM神经病变〔6〕。导致代谢紊乱的原因有多元醇通路亢进〔7〕、肌醇消耗〔8〕、非酶蛋白糖基化作用〔9〕、脂肪代谢异常〔10〕等。

1.2 血管损害

DM微血管损害对DPN的发生、发展起重要作用。组织病理学研究〔8〕提示DM病人的神经纤维间毛细血管数目减少，血管基底膜增厚，血管内皮细胞肿胀、增生，糖蛋白沉积，管腔狭窄，导致微血管功能障碍，降低神经血流和神经内膜氧水平，造成神经营养障碍，进而引起神经变性、坏死。Tuck等〔11〕发现DM大鼠神经内膜血流量较正常减少33%，其神经损害远较正常对照组严重，表明高血糖环境下微血管损害造成神经组织缺血缺氧导致神经损害的概率增大。此外，血液高凝状态、神经内膜氮氧化物活性降低对DPN的发生发展具有一定的促进作用。

1.3 神经营养障碍

神经元、神经纤维的营养有赖于细胞体的给养、支配的靶器官产生的营养及生长因子的作用。营养各种神经元、神经纤维的任何因子缺乏，都会影响神经的正常生理功能或损伤后的修复再生能力，进而引起不同程度的神经病变。神经营养障碍主要表现为神经营养因子缺乏，营养因子包括神经生长因子(NGF)、神经营养素-3(NT-3)、神经营养素(NT)-4、神经营养素(NT)-5、胰岛素、胰岛素样生长因子(IGF)-Ⅰ、IGF-Ⅱ和源于神经胶质细胞系统的神经营养因子(GDNF)等〔8〕。这些因子的缺乏均能影响基因表达调控，神经微丝、微管mRNA水平下降，最终导致神经轴索营养障碍，再生受损，严重则纤维萎缩、脱落。其他如维生素缺乏、细胞基质蛋白糖化、N-乙酰基-L-肉毒碱缺乏等因素均会在某种程度上诱发神经病变。

研究表明〔12〕，代谢紊乱和血管损害仍是DPN的主要病因和致病因素。随着实验研究的深入，神经营养因子在DPN发病机制中的作用会更明确。其他因素诸如氧自由基(OFR)损伤、自身免疫损伤、遗传因素等与DPN的发生的相关性有待进一步研究。

2 诊断方法

2.1 神经传导速度及动作电位波幅

这是DPN最常用的检测方法，表现为传导速度的减慢和动作电位波幅的降低，整条神经纤维均可出现弥漫性的传导异常，且越是远端程度越差。神经传导速度评价的是传导最快的大直径的有髓Aα和Αβ的纤维的功能，常作为“金标准”评价其他方法〔13〕。感觉神经的动作电位波幅对神经损害是否更敏感，目前看法不一。An等〔14〕发现在诊断DPN的多项指标中内侧跖肌感觉神经动作电位改变比腓肠肌神经传导更敏感，它能用于评估神经传导速度(NCS)正常的DPN患者。而腓肠-桡浅波幅比值，与有髓纤维密度有关，能反映DPN末梢神经严重程度，其稳定性和灵敏度更高，被认为是轴突性多神经病早期诊断指标〔15〕。

2.2 定量感觉检查(QST)

Vlckova-Moravcova等〔16〕认为DM足溃疡痛觉的发生主要与小神经纤维功能障碍有关，而与自主神经和大神经纤维无关。QST主要针对小神经纤维(Aδ、C类)功能，能够弥补神经传导速度无法检测小纤维神经功能的不足，为神经传导速度正常的感觉障碍提供客观的依据，评价有髓Aδ纤维和无髓C类小纤维功能，及对小纤维神经病诊断分期、长期随访有重要作用。但QST测试的是末梢神经至脑皮质整个感觉神经传导通路的完整性，并无具体定位功能，且过度依赖受试者的主观判断，缺乏客观性，因此在临床上，仍需与多种电生理检查联合应用。

2.3 皮肤神经活体组织检查

小纤维神经病变可在DM早期发生，既无客观神经损害体征，也无神经损害症状〔17〕。皮肤神经活体组织检查通过免疫组织化学技术标记皮肤神经纤维可直接观察表皮内神经纤维的形态和数目，对于诊断小纤维神经病变具有较高的灵敏度和特异度，据相关报道灵敏度为69%～82%、特异度为97%〔18〕。Sumner等〔19〕研究发现表现为足部皮肤烧灼痛的特发性神经病变患者中，56%的患者有糖耐量异常，而且通过皮肤活检发现他们的表皮内神经纤维密度明显减少，说明在糖耐量异常时有可能存在小神经纤维病变。因此这种方法可用于评价糖耐量异常及DM早期神经病变〔19〕。

2.4 其他

采用荧光血管造影和神经外膜血管照相来研究神经微血管系统，运用微电极来测量神经内膜的氧张力，利用微光导分光光度计技术来检测腓肠神经的血流及氧饱和度等方法因操作复杂及技术要求高等原因，在临床运用上还需进一步研究。

3 治疗措施

3.1 药物治疗

3.1.1 纠正代谢紊乱 醛糖还原酶抑制剂是目前比较理想的药物，可提高患者神经传导速度，改善感觉和运动神经功能，并改善麻木、自发性疼痛等症状〔20～22〕。

3.1.2 改善微循环 血管活性药物，联合应用抗血小板药物和扩血管药物，并选用银杏叶、血栓通之类活血药配合治疗。

比如，前列腺素E1(PGE1)可扩张血管、减低血液黏稠度、抗血小板聚集，改善微循环，促进神经组织增生，改善DPN的自觉症状及神经传导速度，对DPN有确切的疗效。

3.1.3 改善神经营养 维生素B族类药物。如甲基维生素B12(弥可保)参与核酸、蛋白质和脂质的代谢，在合成轴突结构蛋白中起重要作用，并参与修复损伤的神经纤维，增加神经传导速度。

3.2 中医治疗

中医辨证治疗DPN多在“痹症”、“痿症”范畴。有中医疗法、中药复方、中药专方、中药外洗、针灸治疗等。中医辨证治疗改善病人症状效果明显，与西药结合有叠加效果，能进一步提高治疗疗效。

3.3 心理治疗

训练患者感知和认识对战胜疼痛反应的重要作用，传授患者控制生理过程的技巧，如肌肉的紧张与放松等。

由于DPN的发病机制复杂，至今为止，尚无一种有效治疗DPN的方法，在良好的血糖控制基础上对其采取综合性防治仍是目前治疗DPN的基本措施。

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A

1005-9202(2012)23-5360-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.142

万 芳(1983-)，女，住院医师，硕士，主要从事糖尿病及其并发症的研究。

〔2011-06-08收稿 2011-11-17修回〕

(编辑 张 慧)