发展性案例讨论法在中国老年护理继续教育中的应用

Xiao Lily Dongxia 沈 军 刘 慧 (School Nursing＆Miduifery at Flinders University，Australia)

发展性案例讨论法在中国老年护理继续教育中的应用

Xiao Lily Dongxia 沈 军 刘 慧1(School Nursing＆Miduifery at Flinders University，Australia)

发展性案例讨论法;护理;继续教育

20世纪90年代，老年护理学才陆续被我国多所护理高等院校列为必修课程。这就造成大多数护士缺乏系统的老年护理知识〔1〕，因此，举办各种类型的老年护理继续教育，提高护士老年护理知识和技能尤为重要。国家卫生部于1997年颁发了《继续护理教育暂行规定》和《继续护理学教育学历授予试行办法》，对继续护理学教育的对象、时间、内容和形式都作了详尽阐述〔2〕。目前，我国老年护理继续教育渠道还是以传统的面授形式为主，如：各种类型的进修班、讲习班、学术讲座、学术会议、专题讨论会、研讨班、学历教育等〔3〕，教师讲，学员被动接受。教育内容陈旧、缺乏针对性。本文将介绍的发展性案例讨论法是在护理教育理念转变的时期应运而生的一种新型教学方法。该方法的特点是模拟真实的临床情景和病情的演变，再通过设计专题讨论，使学员在学习和讨论的过程中经历错综复杂的临床表现和护理挑战。该方法能培养学员的临床推理、评判性思维、沟通技巧、表达自我观点并接受不同意见的能力〔4〕。现以一老年痴呆症患者因股骨头骨折入院为例，将发展性案例的开发及实施过程介绍如下：

1 案例开发过程

1.1 第一步

评估学员情况，选择主题，回顾文献：开发一个发展性案例首先是要评估学生的学习需求，选择合适的主题，查阅并回顾与该主题相关的大量文献资料。通过查阅大量国内外与老年痴呆症相关的文献，了解该病研究进展，为案例的开发提供了研究证据。

1.2 第二步

制定学习目标：确定案例主题后，要考虑通过这次案例讨论，学员们渴望学到什么知识和技能。本次培训的学习目标是：①将“以个人为中心的关怀”〔5〕理念应用于老年痴呆症患者的护理中。②理解并应用与老年痴呆病人交流沟通的技巧。③识别老年患者在急性病期间常伴发的老年综合征和并发症，以及护理干预。④能正确对家属进行出院指导。

1.3 第三步

确定知识内容：包括老年痴呆症患者并发股骨头骨折和其他老年综合征(如急性谵妄、大小便失禁、尿路感染)和并发症(褥疮和肺炎)的护理。重点突出与老年痴呆病人的沟通技巧以及对老年痴呆病人及病人家属的护理干预等。

1.4 第四步

后，勾勒出案例的框架，疾病本身有一个变化发展的过程，因此，案例应该是随着疾病的发展而发展的。老年痴呆症患者在家跌倒后骨折入院→住院期间出现急性谵妄→继发肺部感染和泌尿系统感染→术后康复出院，就是案例的大概框架和过程。真实的临床经验对案例的设计至关重要的，因此在勾勒案例框架的过程中，我们需要寻找几位对该话题熟悉并且十分有

选择案例：明确案例主题、确立学习目标和内容经验的护理人员，咨询他们的意见。她们可以根据经验评价这个案例的主题、本质、学习目的、案例的框架设计是否合理，是否包含了这种疾病护理过程中至关重要的部分。

1.5 第五步

编写案例故事：勾勒好案例框架后，就应该设计一个与案例密切相关的逼真的故事情境。故事情节要符合学员所处的当地的社会、历史、文化和社区背景。本次开发的案例来源于案例编写者曾经护理过的一位老年痴呆患者，人物情景包括了患者本人，患者的两个儿子、儿媳，主管护士等。

1.6 第六步

：写出案例：背景：案例必须包含足够的、供学员分析和讨论的信息如对病人自身特征的描述，病人所处的社会、文化、社区和家庭环境，主要的健康问题，既往病史，家庭成员，居住环境等。写背景的时候，重要的是要考虑怎样让学员从有关病人的信息中进行临床分析、推理、准确地对患者进行护理评估和护理干预〔6〕。发展性案例讨论必须突出案例的发展变化过程。一般要设计三个阶段的案例和与之配套的三个专题讨论。比如在本案例中，设计的第一阶段的案例是患者跌倒入院后发生的急性谵妄。列出了患者的异常行为如：不能辨别她平时非常疼爱的孙儿和孙女、反复唠叨有人要害她并把孙女来看她时买给她的点心藏在贴近内衣的包内。这个阶段的专题讨论是识别急性谵妄，分析为何患者要出现这些行为并讨论有效的护理干预。如我们给学员列出的讨论问题中包括：“老人反复唠叨有人要害她并把点心反复藏在贴近内衣的包内的行为是有原因的吗?如果是，你怎样找出其原因，列出可能的原因?”

1.7 第七步

拟定教学指引：为了有效地促进学员讨论，发展性的案例讨论必须要设计教师版和学员版。教师版需要列出使用该案例的指导说明。主要包括案例教学过程中应该使用的一些方法和技巧，所要讨论的问题的答案要点，以及教学过程中的重点和学员培训结束后可以带走的学习资料〔7〕。当然，学员版的只需列出案例以及专题讨论的问题。

1.8 第八步

回顾检查：案例写好后，一定要对案例进行回顾，并检查这个案例是否完全包含所需要的信息。所有的临床资料和病人相关信息都必须仿真临床，而且教师不能把这些信息向学员解释，必须让学员在整个案例教学的过程中自己总结领悟。重点还要对所有专题讨论的问题进行检查，看这些问题是否能引导学员达到学习的目标〔8〕。

2 发展性案例讨论法的实施过程

首先对所有参与培训的学员进行分组，几个或十几个人一组，当然，最理想的是5～6个人一组〔9〕。每组学员配备一个或两个教师。教师使用教师版的手稿，学员使用学员版的手稿。教师向学员解释案例讨论的程序和讨论时间。学员先浏览案例的内容，了解案例经过。然后展开讨论。讨论一般分为三个阶段：小组内讨论→一对一的学员间讨论→小组间讨论。小组内讨论就是每个小组内的学员就本小组应该讨论的问题发表各自的意见，各个小组讨论不同的问题，具体问题在手稿中一一列出。随着案例中病人情况的不断变化发展，所需讨论的问题也相应变化，接下来是一对一的学员间讨论。两个学员之间互相就列出的问题进行一对一的讨论。第三阶段是先进行小组内讨论，写出讨论的要点，然后传给其他小组审阅并增补要点。最后，由教师引导，总结学习要点。

3 总结

发展性案例讨论法运用于老年护理继续教育领域，为应用以证据为基础的护理提供了方法学的基础。通过案例设计，护理教育者可将临床上最具挑战性的护理问题和容易被护理人员忽略的问题包含在发展性案例讨论中。能否使学员将所学知识应用于临床的重要因素之一是能否模拟真实的临床情景和设计能启发学员深入学习的专题讨论问题〔9〕。该法在很大程度上突破了传统的以教师为中心的教学模式的局限，创造了一种崭新的学员与教师互动、学员与学员互动和团队学习的环境和氛围，学员们可以进行交互式的学习以及同辈间的支持学习。这种学习模式能有效地促进学员的临床推理和评判性思维能力的建立和发展，训练沟通技能，以及持续改进自我观念的技能。

使用案例的最大优点是使学员们在经历临床情景中学会将“以个人为中心的关怀”理念应用于老年痴呆症的护理中，识别老年患者常见的老年综合征和并发症，导致这些问题的多种危险因素以及有效的护理干预，培养团队意识与协作精神。

1 Shen J，Xiao LD.Factors affecting nursing students'intention to work with older people in China Nurse Educ Today(2011)，doi：10-1016/j.nedt.2011;03.016.

2 Xiao LD.Continuing nursing education policy in China and its impact on health equity〔J〕.Nursing Inquiry，2010;17(4)：208-20.

3 刘 岳.我国继续医学教育的发展及现状〔J〕.中国基层医药，2001;8(1)：83.

4 Glendon K，Ulrich D.Unfolding case studies：experiencing the realities of clinical nursing practice〔M〕.Upper Saddle River，NJ：Prentice Hall，2001：10-4.

5 Brooker D.Person-centred dementia care：making services better〔M〕.London：Jessica Kingsley，2007：5-6.

6 Gaberson K，Oermann M.Clinical teaching strategies nursing〔M〕.2nd ed.New York：Springer，2007：50-65.

7 Schuwirth LW，Blackmore T，Mom DE et al.How to write short cases for assessing problem-solving skills〔J〕.Medica Teacher，1999;21(2)：144-50.

8 Page JB，Kowlowitz V，Alden KR.Development of a scripted unfolding case study focusing on delirium in older adults〔J〕.J Contin Edu Nursing，2010;41(5)：225-30.

9 Glendon K，Ulrich D.Unfolding cases：an experiential learning model〔J〕.Nurse Edu，1997;22(4)：15-8.

R47

A

1005-9202(2012)23-5358-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.141

重庆市卫生局重点课题(No.2009-1-53)

1 重庆医科大学护理学院

沈 军(1967-)，女，硕士生导师，主要从事老年护理、护理教育研究。

Xiao Lily Dongxia(1964-)，女，博士，讲师，主要从事护理管理、临床研究。

〔2011-04-12收稿 2011-11-27修回〕

(编辑 张 慧)