老年尿毒症患者高通量透析临床研究新进展

史媛媛 吴淑华 陈 雪 马新利 段 平 李溪娟 杨新平 (吉林大学第二医院，吉林 长春 3004)

随着血液净化技术的不断发展，老年维持性血液透析患者的生存率得到了极大的提高。但是透析的远期并发症成为影响患者生存时间及质量的重要因素。目前许多临床试验证实了高通量透析的临床优势，降低透析患者心、脑血管事件的死亡率〔1〕。以下对近年高通量透析临床研究新进展做一综述。

1 高通量透析的定义

高通量血液透析(high-fluxhemodialysis，HFHD)是用高通量血液滤器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。由于高分子聚合物膜具有很高的扩散性能和水力学通透性，因而在透析中能有更多的且分子量更大的溶质从血液移到透析液中，高通量即指此而言，而并非指透析液的流量，但若同时提高血液及透析液流速，透析效果会进一步提高〔2〕。HFHD属于一种高效血液净化方法。

2 高通量透析的要求

高通量透析器:膜面积1.5～2.1 m2，膜超滤系数 Kuf≥20 ml·h-1·mmHg-1，尿素清除率 ＞ 200 ml/L〔3〕，尿素 KoA ＞600 ml/min，β2-微球蛋白(β2-MG)清除率 ＞40 ml/min 透析机:血泵速度达500 ml/min，透析液的速度达500～1 000 ml/min，有容量超滤控制系统或有在线产生HDF和HF置换液的装置。超纯水:双反渗水。超纯碳酸氢盐透析液，以在线碳酸氢盐浓缩液为佳。常规清洁和消毒机器，避免细菌污染。治疗方式:使用高通量透析器进行的透析即为高通量透析(HFHD)。血液滤过(HF):选用高通量透析器，置换液多为机器在线产生，后稀释置换量(L)=患者体重×0.55×kt/V，前稀释置换量(L)=患者体重×0.55×2;血液透析滤过(HDF)，使用高通量透析器，血流速度 Qb=350～450 ml/min，Qd=600～800 ml/min，后稀释置换量液速度为血流速度1/3，前稀释置换液速度为血流速度1/2。

3 高通量透析的临床研究

3.1 高通量透析对血液透析患者心血管疾病的影响心脑血管疾病被认为是维持性血液透析患者最常见的并发症和主要的死亡原因〔4〕，如同普通人群一样，炎症状态和脂质代谢紊乱也是MHD患者并发心脑血管疾病的重要因素〔5〕。Pisetkul等〔6〕的研究表明维持性血液透析患者体内存在微炎症状态，这种微炎症状态可通过不同机制导致冠状动脉硬化性心脏病的发生。hsCRP是急时相反应蛋白的主要成分之一，可作为慢性肾功能不全和维持性血液透析患者微炎症状态的标志物。在终末期肾衰患者的研究中，多数作者发现hsCRP水平在未透析、血液透析和腹膜透析患者中均较正常人高〔7～10〕。维持性血液透析患者的确存在着微炎症状态，其中主要影响因素是透析膜的生物不相容性及对炎性递质的清除不充分〔11〕。近年多数研究证实高通量合成膜可改善维持性血液透析患者的血脂代谢〔12〕。毕会等〔13〕采用高通量聚砜膜FX60透析器进行高通量透析，经1年治疗后，血甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平有明显下降(P＜0.05)，也明显低于低通量透析组，而低通量透析组治疗前后无明显变化(P＞0.05)。

HEMO亚组分析显示，高通量透析降低了20%心脏病死亡危险，降低13%的心脏病住院和心脏死亡的联合终点。对于开始研究时透析时间超过3.7年的患者，高通量透析降低了17%心脏病住院和总死亡的联合终点，降低37%的心脏死亡〔14〕。HEMO对脑血管病的二次分析发现透析器通量和透析剂量对总的脑血管疾病(CBVD)的发生无影响。亚组分析发现，对于开始研究时没有CBVD的患者，高通量透析降低52%的CBVD的发生。对开始研究时透析时间＞3.7年的患者，高通量透析降低71%的CBVD的发生〔15〕。

3.2 高通量透析对残余肾功能的保护 残余肾功能对维持ESRD透析患者的营养状况、液体平衡、血红蛋白水平、减少β2-微球蛋白相关的淀粉样变和维持良好的生活质量起重要作用。McKane等〔16〕比较了CAPD和HF-HD患者残存肾功能的情况，观察48个月，发现两组患者的残余肾功能下降没有差异。因此，高通量透析可以保护残余肾功能，其效果与持续性不卧床腹膜透析(CAPD)相当。van Stone〔17〕研究发现使用铜仿膜的血液透析患者其残余肾功能下降比合成膜快。有研究比较了聚砜膜透析器复用(PS)与醋酸维素膜单次使用(CA)对残余肾功能的影响，21个月以前，PS组肾脏平均尿素清除率明显高于CA组，22个月以后两组残存肾功能下降差异无显著性〔18〕。

3.3 高通量透析对营养状况的影响 营养不良是血液透析患者死亡率和发病率的独立危险因素。高通量透析通过减轻炎症和增加中分子物质的清除改善透析患者的营养状况。Marcus等〔19〕研究发现高通透析升高白蛋白和血肌酐水平。高瘦素水平与透析患者营养不良有关。van Tellingen等〔20〕观察超高通透析能明显降低瘦素水平。高通量透析能改善患者的贫血和对EPO的需要量。Ayli等〔21〕对48例EPO抵抗的患者随机分为低通量透析(F6HPS)和高通量透析(F60)治疗6月，高通量组EPO剂量未增加，但血红蛋白增加;低通量组EPO增加，但血红蛋白未见增加。

3.4 高通量透析对中分子毒素的清除 自1972年Babb等提出中分子(MMS)学说以来，人们对MMS的关注逐渐增多，中分子物质不仅具有生物活性，还可导致尿毒症综合征。HFHD增大透析膜的孔径和通透性可以提高中分子物质的清除率。它的临床运用有效弥补了普通透析的不足。2000年龚德华等〔22〕发现HFHD后MMS下降(35±8)%。相关临床研究表明HFD组能有效降低甲状旁腺激素(PTH)，改善继发性甲状旁腺亢进症，故皮肤瘙痒、肾性骨病等症状减轻，薛少清等〔23〕曾经报道高通量透析可降低血磷水平，龚德华等〔24〕发现HFHD透析组患者血PTH水平显著低于低通量透析(LFHD)组患者，透析后较LFHD组更有效降低血磷及升高血钙，相关性分析显示，透析前、后血钙及透析后血磷下降与PTH水平显著相关，特别是透析后血磷的下降率与PTH水平关系更为密切(r=-0.573，P＜0.001)。Widjaja等〔25〕发现HFHD 能清除瘦素，瘦素是一种中分子物质，可降低食欲，导致营养不良。肾移植后可恢复正常。Stein等〔26〕发现用超高通量透析器透析治疗后，终末糖基化产物(AGEs)浓度显著下降。van Tellingen等〔27〕发现，当从HFHD改为超高通量透析时，同型半胱氨酸浓度显著下降，吲哚硫酸盐的浓度也显著下降，超高通量透析器(纤维素膜)对白蛋白的通透性高，可能与其对蛋白结合的物质清除率较高相关。

3.5 高通量血液透析延迟透析相关性淀粉样变性 透析相关性淀粉样变(DRA)是长期透析患者常见而严重的并发症，β2-MG在透析患者体内聚集是导致DRA的主要原因。β2-MG是一种低分子蛋白，分子质量是11 800 D，维持性血透患者由于肾脏无法清除β2-MG，体内浓度较正常人高近50倍，严重影响患者的存活率和生活质量〔28〕。低通量透析器对β2-MG的清除几乎为零，甚至透析后患者血中β2-MG的水平反升高，并通过活化补体和血细胞刺激 β2-MG的合成和(或)释放〔2〕。Schifft〔29〕等报道应用高通量合成膜透析器进行HFHD，淀粉样变、囊性骨病、腕管综合征及关节病变较低通量合成膜、低通量纤维膜治疗组显著降低，认为应用高通量合成膜透析器进行HFHD可延长 DRA的发生。朱承松等〔30〕的实验显示，单次HFHD以及治疗6个月后，β2-MG的下降与LFHD组比较有统计学差异，表明HFHD治疗能够有效清除β2-MG，LFHD不能清除β2-MG。HEMO研究发现透析前血清β2-MG与全因死亡明显相关(RR:1.11，95%CI 1.05 ～1.19，P=0.001)〔31〕。透析大于3.7年的患者β2-MG清除率或β2-MG Kt/v与全因死亡呈负相关，高通量透析明显降低透析前的β2-MG的水平。Locatelli等〔32〕研究了6 444例接受HD和HDF或HF的患者，以腕管综合征(CTS)行外科手术为透析相关淀粉样变(DRA)的硬终点。发现老年、糖尿病是DRA的危险因素，校正年龄和糖尿病以后，HF或HDF降低42%的CTS外科手术的危险。

高通量血液透析是目前常规血液透析的发展方向，它的优点在于减少长期透析所致的各种并发症，提高患者的生活质量及存活率，而且效价高，符合国情。随着我国血液透析患者不断增加，如何能够在保证治疗的同时尽量降低医疗费用是临床研究的一个重要方向。

1 DalmezJA，YanG，BaileyJ，et al.Cerebrovasculardisease in maintenan-cehemodialysis patients:results of the HEMO study〔J〕.Am J Kidney Dis，2006;47(1):131-8.

2 龚德华，季大玺，谢红浪.高通量透析器复用的研究〔J〕.医学研究生报，2000;13(5):307-10.

3 Jacobs C，Kjellstrand CM，Koch KM，et al.Replacement function by dialysis〔M〕.4th Revised Edition.Mrther Lluwer Academic Publisher，1996:432.

4 Kaysen GA.The microinflammatory state in uremia:causes and potential consequences〔J〕.J Am Soc Nephrol，2001;12(7):1549-57.

5 左 川，谢席胜，李 孜，等.维持性血透患者营养不良、炎症与脂质代谢紊乱的相关性分析〔J〕.华西医学，2008;23(1):48-50.

6 Pisetkul C，Chanchairujira K，Chotipanvittayakul N，et al.Malnutrition-inflammation score associated with atherosclerosis，inflammation and shortterm outcome in hemodialysis patients〔J〕.J Med Assoc Thai，2010;93 Suppl 1:S147-56.

7 Preston GA，Barrett CV，Alcorta DA，et al.Serum matrix metalloproteinases MMP-2 and MMP-3 levels in dialysis patients vary independently of CRP and IL-6 levels〔J〕.Nephron，2002;92(4):817-23.

8 Filiopoulos V，Vlassopoulos D.Inflammatory syndrome in chronic kidney disease:pathogenesis and influence on outcomes〔J〕.Inflamm Allergy Drug Targets，2009;8(5):369-82.

9 Musia K，Szprynger K，Szczepańska M，et al.Heat shock proteins in children and young adults on chronic hemodialysis〔J〕.Pediatr Nephrol，2009;24(10):2029-34.

10 田津生，徐金升，张怡静.不同透析膜对血透患者血清C-反应蛋白及白细胞介素-6水平的影响〔J〕.实用医学杂志，2008;24(15):2593-5.

11 Macías Núez JF，Ghais Z，Bustamante J，et al.Evaluation of oxidant-antioxidant balance in patients on maintenance haemodialysis:a comparative study of dialyzers membranes〔J〕.Nephron Clin Pract，2010;114(1):c67-73.

12 Schiffl H，Lang SM.Effects of dialysis purity on uremic dyslipidemia〔J〕.Ther Apher Dial，2010;14(1):5-11.

13 毕 会，张 敏，张 宇，等.高通量透析膜对C-反应蛋白及血脂代谢的影响〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2010;14(25):4689-92.

14 Cheung AK，Levin NW，Greene TJ，et al.Effections of high-flux hemodialysis on clinical outcome:results of the HEMO study〔J〕.J Am Soc Nephrol，2003;14:3251-63.

15 Delmez JA，Yan GF，Bailey J，et al.Cerebrovascular disease in maintenance hemodialysis patients:Resultsof the HEMO study〔J〕.Am J Kidney Dis，2006;47(1):131-8.

16 McKane W，Chandna SM.Identical decline of residual renal function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD〔J〕.Kidney Int，2002;61:256-65.

17 van Stone E.The effect of dialyzer membrane and etiology of kidney disease on the preservation of residual renal function in chronic hemodialysis patients〔J〕.ASAIO J，1995;41(3):M713-6.

18 James TM，Bernice MJ，David PS，et al.Improved preservation of residual renal function in chronic hemodialysis patients using polysulfone dialysers〔J〕.Am J kidney Dis，1997;29(4):576-83.

19 Marcus RG.Middle molecule clearance does not influence protein intake in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，1998;31(3):491-4.

20 van Tellingen A，Grooteman MP，Schoorl M，et al.Enhanced longterm reduction of plasma leptin concentrations by super-flux polysulfone dialysers〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2004;19(5):1198-203.

21 Ayli D，Ayli M，Azak A，et al.The effect of high-flux hemodialysis on renal anemia〔J〕.J Nephrol，2004;17(5):701-6.

22 龚德华，季大玺，谢红浪.高通量透析器复用效果的观察〔J〕.中华肾脏病杂志，2001;17(1):49-50.

23 薛少清，张翠华，黄向阳，等.高通量血液透析对尿毒症患者血清β2-微球蛋白及血磷清除作用的影响〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2006;7(10):590-1.

24 龚德华，季大喜.高通量维持性血液透析患者甲状旁腺水平及骨代谢的变化〔J〕.肾脏病与透析移植杂志，2001;10(4):317.

25 Widjaja A，Kielstien JT，Horn R，et al.Free serum leptin but not bound leptin concentrations are elevated in patients with endstage renal disease〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2000;15(6):846-50.

26 Stein G，Franke S，Mahiout A，et al.Influence of dialysis modailifies on serumAGE levels in end-stage renal disease patients〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2001;16(5):999-1008.

27 van Tellingen A，Grooteman MP，Bartels PC，et al.Long term reduction of plasma homocysteine levels by superflux dialyzers in hemodialysis patients〔J〕.Kidney Int，2001;59(1):342-7.

28 梁碧琴.高通量血液透析的临床观察〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2002;3(9):523-5.

29 Schifft H，Fischer R，Lang SM，et al.Clinical manifestations of AB-anyloidosis:effects of biocompatibility and flux〔J〕.Nephrol DiaTransplant，2000;15:840.

30 朱承松，陈 玉.高通量血液透析对慢性肾衰竭患者的疗效评价〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2009;30(16).

31 Cheung AK，Rocco MV，Yan GF，et al.Serum β2microglobulin levels predict mortality in dialysis patients:results of the HEMO study〔J〕.J Am Soc Nephrol，2006;(17):546-55.

32 Locatelli F，Marcelli D，Conte F，et al.Comparison of mortality in ESRD patients on convective and diffusive extracorporeal treatments〔J〕.Kidney Int，1999;55:286-93.