胆囊切除术致胆管损伤10例原因及防治

李 彪

吉林省洮南市黑水镇中心卫生院，吉林 洮南 137100

近年来，有关胆管损伤的临床报道较多。各项资料表明，胆管损伤主要见于胆囊切除术，包括常规开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。在我国，随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，医源性胆管狭窄的发生率也相对增加。胆囊损伤后易发生胆管狭窄，甚至造成胆汁淤积性肝硬化，处理极为困难。医源性胆道损伤的问题日益受到人们的重视，胆管损伤的预防处理已成为胆道外科的突出问题。为此，笔者总结我院近二十年来胆囊切除术致胆管损伤10例的治疗经验，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组包括1989年～2011年6月我院20例胆囊切除术并发胆管损伤病人。10例中开腹胆囊切除术并发胆管损伤5例，腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤3例。男8例，女2例。年龄24～73岁，平均56.3岁。

1.2 胆管损伤有关情况 胆囊炎病变诊断分为急性、慢性萎缩性和慢性胆囊炎。病例数分别为5例、5例、5例。其中合并胆囊结石6例，合并胆囊息肉2例，胆固醇附壁结晶1例。手术方式为急诊手术7例 (1例为急性坏疽性胆囊炎)，择期手术3例;开腹胆囊切除术6例，腹腔镜胆囊炎切除术3例。

1.3 确诊方法 术中发现63例，8例均为术后发现。术后出现胆瘘7例，术后有黄疸者3例，7例胆瘘病人均行腹腔穿刺，3例穿刺抽到胆汁而确诊。5例病人行B超检查，4例提示有胆道扩张，仅1例能反映出受阻部位。

1.4 处理方法及治疗效果 术中发现的3例，2例立即行胆管对端吻合及T管或支架管胆道引流，修补胆管破损并置T管引流1例，直接行胆管空肠Roux-en－Y吻合1例。术后诊断的6例病人，腹腔引流或加支架管引流4例 (2例自然好转，5例手术后3个月～6个月再行胆管空肠Rouxen－Y吻合术，1例死亡)。

2 讨论

2.1 医源性胆管损伤的原因 医源性胆管损伤以胆囊切除术最多见，多数病人是在术后出现症状时才作出诊断。导致胆管损伤的原因可归纳为:①年轻医师对胆囊三角的解剖结构认识不足，手术经验欠缺。在胆囊三角暴露不清的情况下就切除胆囊，或是胆囊切除有困难时，仍按常规方法处理。②有经验的医师过于自信，手术操作不够细心。③未接受严格的腹腔镜手术培训就进行LG，国内外已有许多有关报道。④麻醉不满意，术野暴露欠佳，不能直视下进行操作。⑤过分强调小切口手术，增加手术难度，本组既有2例。目前不少医院提倡小切口胆囊切除，而忽视直视下手术操作的重要性，必须引起注意。尽管医源性胆管损伤是多因素的结果，但人为的疏忽绝对不容轻视。

客观因素:①胆道解剖异常:高位胆囊，左右肝管低位汇合，胆囊管过长且与胆总管并行者，右肝管直接汇合于胆囊管或胆囊管与胆总管汇合部位异常等，均会增加手术难度而致胆管损伤，本组就有2例。②病理因素:急性化脓性或坏疽性胆囊炎病人 (本组有4例)，反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎或Mirizzi综合症、胆囊颈部结石嵌顿的病人，由于胆管周围组织炎症水肿或广泛粘连，会造成胆囊三角内解剖不清，术中容易误伤胆管。③门脉高压症:门静脉高压症病人胆囊周围布满曲张静脉，此类病人行胆囊切除时止血钳的分离甚至拉钩均可导致曲张静脉破裂致大出血，此时盲目钳夹或结扎可致胆管损伤。胆囊位置较深、偏高，暴露不满意会增加手术误伤胆管的机会。

2.2 早期诊断 早期诊断的方法有:①在胆囊切除、术野冲洗后，用干净的纱布按压术野，注意纱布上有无胆汁。关腹前仔细检查胆囊的完整性，了解有无损伤其它管道。②胆囊切除术后出现腹膜炎者，应及早行腹腔穿刺，如腹穿阴性可重复多次来确认，腹膜炎症状、体征明显，即使腹穿阴性也应考虑剖腹探查。③术后出现黄疸，应回忆有否误扎胆管的可能，早期B超检查有无肝内胆管扩张，PTC可明确诊断并能显示梗阻部位。

2.3 治疗 对医源性胆管损伤的病人一经确诊，应有计划、有步骤地治疗程序，根据胆管损伤的时间、类型及胆管周围的病理情况，尽早采取不同的处理方法。本组2例病人分别于术后1年及5年出现胆管狭窄，需改行胆管空肠Roux-en－Y吻合术。具体处理方法有:①术中发现胆总管、肝总管或左、右肝管损伤，可用4－0的可吸收线做修补，无论修补或做对端吻合，都应放置支撑管或T管，术后9个月以上才拔管。②术后发现胆瘘，应尽早开腹探查，可先做胆管及腹腔引流。③术后黄疸的病人，由于梗阻部位周围常有炎症水肿，一般不宜行胆管对端吻合，如果梗阻部位较高靠近肝门，可考虑4.5段部分切除，显露左、右肝管并与空肠做Roux-en－Y吻合术。