程卫东 王新卫 郭建刚
河南中医学院,河南,郑州 450008
我院1987年8月到2011年8月收治慢性跟骨骨髓炎伴骨缺损和皮肤缺损患者26例,采用提高病人抵抗力、病灶清除、带血管组织瓣充填覆盖的方法,效果满意。
本组26例,男19例,女7例,年龄24~58岁,平均39岁。跟骨骨髓炎病史最长20年,最短3个月,平均3年。术前治疗周期1~3周,住院周期1~2月。
1.2.1 基础治疗
入院后常规检查,局部常规换药,残腔双氧水、盐水、碘伏冲洗结合骨髓炎外洗Ⅱ号外洗后放置呋喃西林纱布引流条,残腔分泌物做细菌培养,给予静滴敏感抗生素、口服本院中成药骨炎托毒丸、提高免疫力等药物治疗。所以治疗的首要问题是有效的清除感染的病原微生物,其结构的重建、功能的康复都建立在感染能够有效控制的基础之上[1]。
1.2.2 手术治疗
跟骨骨髓炎患者在下肢气囊止血带控制下进行病灶清除,彻底清除炎性肉芽组织、缺血坏死组织、死骨、缺血硬化骨,对骨面用锐利骨刀或电锯切至骨面渗血为止。病灶清除后给予生理盐水、3%双氧水冲洗3次,碘伏纱布湿敷创面10分钟,更换手套,准备组织瓣。组织瓣切取:①按组织瓣设计线切开皮瓣前侧的皮肤达深筋膜,在深筋膜下向后分离,在跟腱与胫骨之间寻找胫后动脉,并于胫后肌、趾长屈肌与跟腱之间肌间隙仔细寻找供养组织瓣的皮支血管加以保护。然后切开皮瓣后缘及其上端,在组织瓣上端找到隐神经,适当的向近侧分离后切断备与足部的皮神经吻合。切断供养组织瓣的皮支动脉,形成以远端胫后血管为蒂的小腿内侧逆行岛状组织瓣。②按组织瓣设计线中下部分切开皮瓣后缘,在肌膜下向前掀起皮瓣至比目鱼肌与腓骨肌所形成的外侧肌间隙附近,在切开皮瓣后缘时注意寻找腓肠外侧皮神经,适当向近侧分离,仔细寻找由肌间隙或拇长屈肌穿出的皮支或肌皮支。在轴线中点附近选择1~2条作为组织瓣的血供,调整组织瓣前后缘,保证组织瓣血供,形成带腓肠外侧皮神经腓动脉逆行岛状皮瓣。组织瓣移位:当切取的组织瓣面积较大或筋膜蒂较长时,可适当增加筋膜蒂的宽度,以使组织瓣有充足的供血和静脉回流,避免组织瓣出现静脉回流障碍[1],旋转点宽度约2cm,无张力下通过开放隧道转移到受区,组织瓣转移时,注意血管神经蒂勿扭转,皮瓣周缘与受区创缘疏松缝合,常规放引流条。蒂部逆转返折保留20°,预防血运阻断。供区取全厚或中厚皮片打包植皮。
1.2.3 药物应用
术后依据细菌培养常规使用抗生素2~4周,解痉、抗凝治疗3~4天。
26例全部随访18个月至3年,平均25个月。住院天数1~2月,平均35天。术后26例皮瓣全部成活,根据随访患者于出院2月后可完全负重,骨髓炎无复发。
关于带血管蒂的逆行岛状皮瓣,如腓动脉逆行岛状皮瓣、胫后动脉皮瓣,尽管这些皮瓣能够成功修复软组织缺损,但都以牺牲小腿区一条主要动脉为代价,而每一条主要动脉对于已存在较重软组织初始损伤的小腿及足都是非常重要的,同时供皮瓣区因皮肤、皮下脂肪及深筋膜切取后所致局部陡然凹陷、皮肤外形出现错层而导致台阶现象形成,即使皮肤移植后,外形亦较差,所以近年来报道较少。Lin等[2]报道应用含胫后动脉逆行脂肪筋膜瓣修复足踝区软组织缺损.取得令人鼓舞的结果。
Stevenson等[3]对足跟足底区修复提出三个基本原则:有感觉、稳定性好和外观满意。胫后动脉组织瓣优点:能吻合隐神经,形成带感觉组织瓣。血管较为恒定,血管蒂长,有深部伴行静脉及浅部大隐静脉,回流较充分。缺点:损伤胫后动脉一条小腿主要血管,个别胫后动脉缺如 (占4.7℅).腓动脉组织瓣优点:肺动脉是小腿非主要血管,切取后对下肢血循环影响小。可带有腓肠外侧皮神经,修复后可以恢复良好感觉。缺点:操作难度大,费时较长。残留创面需要植皮,留有瘢痕。
1、术前超声多普勒探测胫后动脉走行及主要皮支和腓动脉皮动脉数量及位置。2、从皮瓣的观察窗,密切观察皮温、皮肤颜色、肿胀程度等情况,及时处理血管危象。3、术中注意保护组织瓣神经支配,恢复组织瓣感觉是评价远期疗效的重要指标。4、受区创面及组织瓣均需彻底止血,避免出血及血肿压迫组织瓣,影响血运。5、其中一例选择拇展肌组织瓣填塞,由于残腔较大,填塞不充分,导致术后感染。
[1]柴益民,林崇正,陈汉东,等,吻合浅静脉的逆行皮神经营养血管皮瓣的应用,中国修复重建外科杂志,2001,15(4):217-220。
[2]Lin SD.Lai CS,Chou CK,et a1.The distally based pos—terior tibial arterial adpofascial flap.Br J Plastic Surg,1992,45:284-287.
[3] StevensonTR,MathesSJ .Management of foot injuries with fr ee-muscle flaps.Plast Reconstr Surg,1986,78:665-671.