规范诊断程序 明确诊断标准—《子宫颈癌诊断》标准解读

孔北华山东大学齐鲁医院

标准起草背景

子宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，在全球范围内发病率仅次于乳腺癌，位居女性恶性肿瘤第二位，在我国女性生殖道恶性肿瘤中，发病率位居第一位。全球每年大约有50万左右子宫颈癌新发病例，80%发生在发展中国家，其中我国占1/4左右。在过去的二十年中，发达国家子宫颈癌发病率和死亡率大约下降了75%。但在我国子宫颈癌的发病率居高不下且有年轻化趋势，这既与人们的生活方式变化有关，亦与在我国广大地区仍然缺乏基本的筛检制度或不规范筛检有关。

子宫颈癌是目前惟一的一个主要病因已被锁定的人类恶性肿瘤，即由高危型人类乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的持续感染所致。子宫颈癌的发生发展是一个连续的病理过程，其癌前病变是子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），一般要经过5～10年逐步发展才能成为浸润性子宫颈癌。因此，子宫颈癌是一种可以做到预防和早诊早治的疾病，是世界卫生组织（WHO）推荐的惟一在全球范围内进行筛查的恶性肿瘤。开展子宫颈癌筛查和实施“三阶梯”诊断策略可望实现子宫颈癌的癌前和早期诊断，有效地降低子宫颈癌发病率和死亡率，通过子宫颈癌规范化治疗可进一步提高患者长期生存率和生活质量。在我国虽然已有学会制定的子宫颈癌诊治规范，但由于仅属推荐性，且存有一些争议，长期以来在临床实践中并未得到有效的遵照执行，为此制定具有一定强制性和权威性的子宫颈癌诊疗卫生行业标准有着十分重要的临床指导意义。

标准起草过程

在此背景下，2007年卫生部政策法规司和卫生部医疗服务标准专业委员会决定制定子宫颈癌诊疗卫生行业标准。山东大学齐鲁医院与北京协和医院、北京大学人民医院、复旦大学附属妇产科医院、浙江大学附属妇产科医院、华中科技大学附属同济医院、中山大学附属肿瘤医院、首都医科大学附属朝阳医院的妇科肿瘤专家组成项目组承担此项任务。

首先项目组成员参加了由卫生部医疗服务标准专业委员会组织召开的医疗服务标准制定工作培训班（北京），通过培训学习，充分理解了医疗服务标准编写工作的重要意义和标准编制的要求及方法。项目组复习了大量国内外文献，研究分析了国内外相关诊疗指南，结合我国国情和各地临床经验，汇总形成了《子宫颈癌诊断治疗标准》初稿。

2007年11月30日标委会在济南市组织召开了标准会审会议，来自全国各地的14家医疗机构（包括一级、二级、三级医院）的20位妇科肿瘤专家参加了会议。会上标准主要起草人介绍了标准制定的有关情况，专家们对有争议的问题进行了热烈讨论。根据讨论，项目组对标准初稿进行了相应修改，形成《子宫颈癌诊断治疗标准》（送审稿），提交卫生部医疗服务标准专业委员会秘书处，申请更大范围的全国医疗机构相关专家的函审。

2008年6月卫生部医疗服务标准专业委员会秘书处，向全国30家医疗机构的妇产科专家发出了函审通知，收回30份，根据专家所提意见进行了再次修改呈报。

2010年9月按照卫生部的最新指示，遵循将2007年医疗服务标准计划项目中涉及单病种诊断治疗的标准修改调整为单病种诊断标准和质量控制标准并先行发布诊断标准的要求，起草专家组将原《子宫颈癌诊断治疗标准》修改为《子宫颈癌诊断标准》，上报卫生部医疗服务标准专业委员会进行函审，最后通过会审答辩修改定稿。

最终《子宫颈癌诊断》标准（WS 334-2011）（以下简称标准）经卫生部批准发布，2011年7月网上公示，并于2012年1月正式实施。

标准起草原则

本标准遵循科学、规范、循证、实用的原则，制定标准的依据均为国内外公认的指南或规范，以及其他具有循证医学高级证据并形成专家共识的文献资料。充分考虑我国幅员辽阔、地区经济和医疗资源差异较大的特点和实施推广的难度，着眼我国各地医疗现状和实际，适用于全国各级医疗机构。本标准根据临床技术要求和医疗条件，分别使用强制性条款和推荐性条款。旨在通过实施本标准，达到规范诊断程序、明确诊断标准，利于规范化治疗的目的。

标准内容的探讨

本标准的技术依据均为国内外公认的已取得循证医学证据的资料。子宫颈细胞学检查不管采用何种方法，均应用TBS（The Bethesda System）报告系统，它反映了当代对子宫颈癌及其癌前病变的最新认识。标准中提出了统一的诊断术语，对“子宫颈癌”、“子宫颈上皮内瘤变”、“人类乳头瘤病毒”有了明确的定义规范，利于细胞学与临床的沟通，弥补了传统巴氏分级的不足。根据性生活与子宫颈癌发病的相关性，子宫颈细胞学检查的时间取消了以是否结婚为确定依据，改为以性生活开始后的时间确定，规定“对有性生活3年以上的女性应行子宫颈细胞学筛查……”。子宫颈癌组织学分类采用国内外广泛沿用的WHO 2003年分类标准（见附录A）。子宫颈癌分期采用最新修订的2009年国际妇产科联盟（FIGO）临床分期（见附录B），有利于临床资料和不同治疗方法的效果比较。对于目前尚缺乏循证医学证据、尚未公认的检查手段和诊断方法未列入此标准。

根据会审意见，本标准为临床诊断标准，故删去“子宫颈癌人群筛查”部分，保留“医院机会性筛查内容”，规定了早期诊断检查程序。对“子宫颈癌癌前病变CIN”是否应该写入，专家意见有分歧，根据多数专家意见，考虑到在诊断中CIN必须与子宫颈浸润癌相区别，故予以保留，但不作为重点。关于营养状况和避孕是否应该列入子宫颈癌高危因素的问题，考虑到前者循证医学证据不足，仅将后者列入，表述为“高危因素包括多个性伴侣、性传播性疾病史、长期应用免疫抑制药物或患有免疫抑制性疾病史、长期吸烟史、长期口服避孕药史和多年未行子宫颈癌筛查史等”。针对HPV检测不应规定具体检测方法的意见，删除了美国FDA唯一通过的HC2检测方法。针对子宫颈活检的方法，会审提出应允许多种方法，预以采纳，表述为“除肉眼可见的明显病灶可以直接取材外，其余可疑病变均应在阴道镜指导下取材。无条件时可采用肉眼醋酸白试验（VIA）或肉眼卢格氏碘试验（VILI）染色帮助取材。阴道镜检查未发现病变时，依细胞学结果可在子宫颈鳞柱交界区多点取材。所取活组织应有一定深度，应包括上皮及间质组织”。

针对不应对环形电切术（LEEP）和冷刀锥切术（CKC）采用双重适用标准的意见，讨论认为只要达到锥切的技术标准，LEEP和CKC均可适用于各种锥切指征，表述为“对细胞学检查结果多次异常或细胞学结果高度鳞状上皮内病变（HSIL），但阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性或子宫颈管内膜刮取术（ECC）阴性、活检组织病理学CIN2、CIN3、可疑微小浸润癌、原位腺癌、ECC可疑者均应行诊断性锥切术，可采用LEEP锥切或CKC”。针对子宫颈癌妇科检查临床分期应规定至少由2名医师进行的意见，考虑这只是过去我国一些单位临床上的习惯做法，既无相应国际规定，又在临床实践中具有不确定性，未予采纳，表述为“临床分期应由有经验的医师根据临床评估确定”。对应纳入前哨淋巴结转移检查作为术前评估内容的意见，考虑到目前该检查方法不成熟且有争议，子宫颈癌临床分期并不包括淋巴结的原因，未予采纳。针对不应排除CT、MRI在子宫颈癌诊断中的用途的意见，考虑到子宫颈癌的临床分期的检查要求，表述为“临床分期依据妇科检查和全身检查、阴道镜检查、活组织检查、ECC、子宫颈锥切、宫腔镜检查、膀胱镜检查、直肠镜检查、静脉肾盂造影以及肺部和骨骼的X线检查的结果。腹腔镜检查、超声检查、CT、MRI、PET检查虽对制定治疗计划有益，但不列入临床分期依据”。

与国内外有关法律、法规和其他标准的关系

本标准的制定参考了卫生部疾病控制司和中国癌症研究基金会《中国癌症预防与控制规划纲要》（2004～2010）、中华医学会妇科肿瘤学分会《妇科常见肿瘤诊治指南》第三版（人民卫生出版社，2010年）。参考了美国国家综合癌症网《肿瘤临床实践指南（2010）—子宫颈癌》、国际妇产科联盟（FIGO）和国际妇科癌症协会（IGCS）《妇科肿瘤分期及临床实践指南》（第三版，2006）、世界卫生组织（WHO）《宫颈癌综合控制基本实践指南》（2006）。

对标准实施的建议

国内外已经建立了多种子宫颈癌诊断治疗指南，是对子宫颈癌诊断治疗规范的推荐，在发达国家临床执行情况良好，但在国内临床实践中诊疗指南对临床医生的约束力不够，特别是基层医生，诊疗行为随意，造成漏诊误诊，以至误治。为此制定《子宫颈癌诊断》行业标准，实施强制性执行有其必要性，符合国情。

诊断标准随着医疗技术进步和循证积累，将不断变化，建议三至五年修正完善一次。由于本项工作为新生事物，应考虑其实施的艰巨性和困难性，建议以卫生部名义发布文件，并通过巡讲形式推广实施。

孔北华简介：

山东大学齐鲁医院副院长兼妇产科主任、教授、博士生导师、山东大学医学院副院长兼妇产科学系主任。山东省泰山学者特聘专家、山东省名师、中华医学会妇产科学分会副主任委员、中国医师协会妇产科分会副会长、国家执业医师考试临床医学试题委员会副主任委员兼妇产科学组长，中华妇产科杂志副总编、现代妇产科进展杂志主编，卫生部有突出贡献专家、国务院政府特贴专家，十一届全国人大代表。