QRS波第一峰时限与aVR导联四步法诊断宽QRS波心动过速的分析

陈 腾 井 艳 李中健 (河南中医学院第二附属医院心电图室，河南 郑州 450002)

宽QRS波心动过速(WCT)指QRS时间≥0.12 s、频率＞100次/min的心动过速〔1〕。室性和室上性心动过速心电图上都可表现为宽QRS波群，两者电生理机制、诊断、治疗不同，因此，对宽QRS波心动过速的鉴别诊断十分重要。依据体表12导联心电图鉴别宽QRS波心动过速是临床常用方法，已开展的有 Brugada四步法、Vereckei五步法及 aVR导联四步法。2010年Luis提出通过心电图Ⅱ导联测量QRS波第一峰时限(R-wave peak time，RWPT)〔2〕(新方法)来鉴别宽 QRS 波心动。本研究应用新方法和aVR导联四步法对395份动态心电图记录的宽QRS波心动过速进行了回顾性分析，比较两种方法鉴别WCT的优劣，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年10月至2010年6月十二导联同步动态心电图记录的395份宽QRS波心动过速进行分析。其中男235例，女性160例，年龄55～95岁，平均67岁。

1.2 方法 描记所有WCT患者的同步12导联心电图，同时进行食道心电图(ESO)检查和长程动态心电图检查，明确WCT诊断。

1.2.1 新方法 在心电图Ⅱ导联测量QRS波第一峰时限(RWPT，Ⅱ导联的QRS波起点至第一峰转折点之间的间期)，RWPT≥50 ms，考虑为室性心动过速，RWPT＜50 ms考虑为室上性心动过速。

1.2.2 aVR导联四步法〔3〕①若aVR导联起始部为R波，诊为VT，否则进入第②步;②若 aVR导联起始 r波或 q波 ＞40 ms，诊为VT，否则进入第③步;③若aVR导联起始负向、主波向下的QRS波下降支出现顿挫，诊为VT，否则进入第④步;④测量心室初始除极40 ms时的振幅(vi)与心室终末除极前40 ms时的振幅(vt)的比值，若 vi/vt≤1 则判定为 VT，vi、vt在呈现双相或多相QRS波群且最初心室激动最快的导联上测量，且该导联QRS波群的起始和终末部分清晰可见。若以上均阴性则诊为SVT。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.5软件进行数据分析。计数资料应用χ2检验。

2 结果

2.1 各种方法检查结果 诊断395例的宽QRS波心动过速中，VT 365例，SVT 30例。采用新方法诊断结果显示365例VT确诊299例，灵敏度为81.92%，30例SVT确诊28例，特异度为93.33%，准确率329/395(83.29%)。aVR导联四步法诊断结果显示365例VT确诊305例，灵敏度为83.56%，30例SVT确诊28例，特异度为93.33%，66例VT误诊为SVT，2例SVT误诊为VT，准确率为333/395(84.30%)。

2.2 新方法和aVR导联四步法对VT的鉴别诊断价值比较

395例WCT患者中，两种方法均诊断为VT者280例，新方法诊断为VT，aVR导联四步法诊断为SVT8例，而aVR导联四步法诊断为VT，新方法诊断为SVT6例，两种方法均诊断SVT26例。两组比较新方法和aVR导联四步法对VT的诊断能力无差异(P＞0.05)。

3 讨论

宽QRS波心动过速是心电图常见的一种表现，可由冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱等不同原因引起，也可见于健康青年人〔4〕。按起源部位可分为：(1)室性心动过速(占约80%〔5〕);(2)室上性心动过速或房扑、房颤合并束支传导阻滞、室内差异传导、预激综合征。虽然不同种类的宽QRS波心动过速心电图表现相似，但由于其病因、发病机制不同，治疗原则也不同，临床上时有因宽QRS波心动过速误诊或治疗不当而导致严重后果。因此，及时、准确鉴别诊断宽QRS波心动过速具有重要的意义。

2010年Luis提出通过心电图Ⅱ导联测量QRS波第一峰时限来鉴别宽QRS波心动过速，定义为：RWPT≥50 ms，为室性心动过速;RWPT＜50 ms，为室上性心动过速。其原理是：室上性激动经希-浦系统传导速度快，QRS第一峰时限短;而室性激动沿着心室肌传导，速度相对慢，故QRS波第一峰时间延长。新方法诊断宽QRS波心动过速也存在一定的局限性，如无法达到百分之百的完全准确。通过使用新方法，笔者体会如下：(1)新方法对分支型室性心动过速易误诊(36例VT误诊为SVT)、预激综合征和下壁心肌梗死患者需要认真辨认P波，并与心动过速前心电图比较;(2)QRS波起点和第一峰时间点的确定有时困难，此时，需仔细测量，排除影响因素;(3)当QRS波呈RS型时，新方法不易鉴别宽QRS波心动过速(37例误诊)。

Lin等〔6，7〕2008提出以aVR导联为基础的四步法来诊断宽QRS心动过速方法现在被广泛认为是一种较便捷、可靠的方法，其理论主要基于VT时QRS波起始除极的方向和速度与SVT下传者不同。SVT伴束支阻滞时最初的快速间隔激动及随后主要心室激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波;起源于心尖部、下壁、侧壁的VT在aVR导联将产生R波，非下壁和心尖部起源的VT(除外起源于室间隔的大部分基底部或游离壁)有一最初向上指向aVR导联的缓慢向量，而SVT时没有。vi/vt值的意义是心室除极速度起始快于终末部，vi/vt≥1，VT时激动由心室肌传导，速度较慢，激动到达希氏-浦肯野纤维系统后，剩余心肌的传导速度又加快，即心室除极速度终末部快于起始部，故vi/vt≤1，该方法的不足之处是前间壁心肌梗死者，分支性VT者，预激性心动过速的诊断和VT的鉴别有一定困难。

本研究显示新方法采用测量心电图Ⅱ导联分析QRS波，更符合临床医师分析心律失常的习惯，且分析步骤较aVR导联四步法分析流程少，便于记忆，更适合在紧急情况下的诊断，是一种值得推广诊断室速的新方法。当然每种方法都有他的局限性，在临床应用时应注意询问患者既往病史，观察血压、神智等临床表现，综合应用室速的诊断标准，对有疑问的WCT患者，稳妥的办法还是最好按VT处理。

1 陈 新.黄宛临床心电图学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2009：366.

2 Pava LF，Perafán P，Badiel M，et al.R-wave peak time at DII：a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias〔J〕.Heart Rhythm，2010;7(7)：927-8.

3 Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia〔J〕.Heart Rhythm，2008;5(1)：89-98.

4 孙凤利.宽QRS波心动过速的诊断思路〔J〕.中国急救医学，2008;28(10)：955.

5 郭继鸿.心电图学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：554-5.

6 Lin T，Ma YT，Muhu Y，et al.Value of aVR lead four steps algorithm on differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia〔J〕.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2011;39(1)：69-72.

7 Kireyev D，Arkhipov MV，Zador ST，et al.Clinical utility of aVR-The neglected electrocardiographic lead〔J〕.Ann Noninvasive Electrocardiol，2010;15(2)：175-80.