提上睑肌腱膜复位术治疗老年性上睑下垂23例

孙静辉 (浙江大学医学院附属二院眼科，浙江 宁海 315600)

老年性上睑下垂不仅影响患者面容，也影响视力，属于腱膜性上睑下垂范畴。随着对眼睑及眼眶解剖结构及生理功能的了解，上睑下垂手术也有了很大改进。本文主要探讨提上睑肌腱膜复位术治疗老年性上睑下垂的可行性及术后可能出现的眼表变化。

1 资料与方法

1.1 对象 2011年1～7月本院老年性上睑下垂患者23例(32眼)，其中男13例(18眼)，女10例(14眼)，年龄64～81〔平均(71.9±6.4)〕岁。诊断老年性上睑下垂必须满足以下几个条件:①既往无外伤史。②提上睑肌功能良好，一般≥4 mm。③上眼睑皱褶增宽或明显比健侧抬高。④眼眶上区明显加深，提示提上睑肌腱膜松弛或者分离〔1〕。

1.2 观察指标 分别于术前及术后3个月测量各眼上睑缘与角膜中央映光点距离，上睑活动度，泪液分泌试验(SⅠt)，泪膜破裂时间(BUT)，并观察术后1 w内角膜情况(荧光素染色)。最后通过照片评估术后双眼睑弧度是否对称。

1.3 手术方法 手术是由同一术者实施。距睑缘5.0～7.0 mm，亚甲蓝标示手术切口，2%利多卡因(含1/100 000肾上腺素)约2 ml局部浸润麻醉。用15号尖刀片沿着亚甲蓝标志线切开皮肤，将眼轮匝肌与睑板分离，必要时剪去睑板上缘附近眼轮匝肌，充分暴露睑板上缘，可见提上睑肌腱膜与睑板分离或移位，暴露出Muller肌。用5(0)非吸收线将提上睑肌腱膜缝合固定于上睑板中上1/3部位。术中即时观察患者术眼是否与对侧眼对称，或上眼睑缘是否位于瞳孔映光点3.0～5.0 mm内。最后，可以根据患者上睑皮肤松弛情况剪去适量的皮肤，并用6(0)可吸收线间断性缝合提上睑肌腱膜远端与睑板前眼轮匝肌，这样眼睑启闭时双重睑更加自然，用3(0)非吸收线间断性缝合切口。术毕，切口处涂氧氟沙星眼用凝胶，敷料包扎。

1.4 手术成功标准及成功率 手术成功必须符合以下条件:①上睑缘角膜映光距离(MRD)在3.0～5.0 mm;②双眼睑之间的MRD差异≤1.0 mm;③双眼重睑宽度差异≤2.0 mm;④双眼睑弧度对称〔2〕。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件进行t检验。

2 结果

2.1 术前术后上睑MRD变化 23例患者(32眼)术前术眼上睑MRD为－3.0～2.0〔平均(－0.78±1.33)〕mm(负号代表上睑缘位于角膜中央映光点之下)，术后3个月MRD 3.0～5.0〔平均(3.75±0.72)〕mm。术前术后 MRD差异显著(t=16.95，P＜0.01)。19例(82.6%)双眼之间 MRD差异 ＜1.0 mm，4例(17.4%)1.0～1.5 mm，但患者对手术效果满意，并无要求再次手术矫正。根据术后随访照片评估，所有患者术后3个月双眼重睑宽度差异≤2.0 mm，并且双眼弧度对称。术后3个月上睑活动度5.0～8.0〔平均(6.6±0.94)〕mm。

2.2 泪液分泌试验与泪膜破裂时间 术前SⅠt{6.0～22.0〔平均(13.44±4.59)〕mm}与术后{8.0～24.0〔平均(14.64±5.58)〕mm}无显著差异(t=0.9419，P ＞0.05)。术前 BUT{5.0～11.0〔平均(7.25±1.57)〕s}与术后{6.0～11.0〔平均(7.34±1.81)〕s}无显著差异(t=0.2125，P ＞0.05)。术后1 w内每天荧光素染色检查角膜情况，无1例出现暴露性角膜炎。

2.3 散光度数和轴象的改变 术前经电脑验光机(日本尼康公司生产)验光发现23例(32眼)中无散光1眼，斜轴散光1眼，顺规性散光16眼，逆规性散光14眼。术后3个月验光发现20眼屈光度改变，减少度数0.75～1.25〔平均(0.40±0.62)〕D。其中6眼术前为顺规性散光，1眼斜轴性散光，其余均为逆规性散光。13眼散光轴象改变＞10°，其中6眼术前为顺规性散光，7眼为逆规性散光。其中2例因术后散光改变引起视物模糊，需要配戴眼镜。

3 讨论

老年性上睑下垂主要是因为提上睑肌腱膜分离、松弛或者移位引起，所以术中只需要将提上睑肌腱膜复位至睑板上即可，若发现提上睑肌或腱膜松弛，可以稍微缩短一部分腱膜，再将其复位。与其他眼科手术一样，提高手术成功率与预防术中及术后并发症是每个手术医生考虑的问题。目前主要有提上睑肌腱膜复位术和额肌瓣悬吊术。国内报道〔3〕，额肌悬吊术后上睑活动度(2.78±2.41)mm，与本结果有显著差异(t=16.150 4，P＜0.01)。提上睑肌腱膜复位术后的上睑活动度明显大于额肌瓣悬吊术，暴露性角膜炎的发生率明显低于后者。国内有人认为〔4〕，暴露性角膜炎与泪液分泌功能、术后睑裂大小、术后上睑活动度等有关。提上睑肌腱膜复位术完全符合提上睑肌生理功能，术中不损伤结膜下分泌细胞，手术时间相对较短，术后结膜水肿相对较轻，泪液分泌一般不受影响。因为术前提上睑肌肌力比较好，术后上睑活动度好，手术平台浅表，眼肌一般不受影响，Bell现象阴性。所以手术一般不影响泪液功能，减少暴露性角膜炎的发生。然而额肌走向与提上睑肌完全不同，术后容易引起睫毛方向异常。额肌瓣悬吊术后上睑活动主要靠其弹性活动，提上睑肌腱膜复位术后上睑活动靠提上睑肌的收缩功能进行活动，所以术后上睑活动度相对较好，双眼可自然闭合。额肌瓣悬吊术可能会损伤眼轮匝肌，进一步引起眼睑闭合不全，这样就提高了暴露性角膜炎发生率。尽管提上睑肌腱膜复位术有较好疗效，但并不适合所有上睑下垂病人。国内报道〔3〕，额肌悬吊术后暴露性角膜炎发生率为12.68%，明显高于本文结果(χ2=4.56，P ＜0.01)。

术前需要明确是否为因腱膜松弛或分离引起老年性上睑下垂，并测量各眼睑裂距，提上睑肌肌力，上睑缘与角膜中央映光点距离，以确定术后睑缘高度。同时需充分考虑可能影响手术效果的因素，以避免术后过矫或欠矫。术中局部麻醉药可以减小提上睑肌肌力，并且麻醉药物注射过多，将使眼睑肿胀或者血肿，术后可能过矫。术中调整眼睑高度及眼睑弧度时需将手术室中强烈的灯关掉，以免灯光干扰。术中必须尽可能调整好眼睑高度及弧度，因为这将直接影响术后情况。术中可以欠矫1.0 mm左右，术后随着眼睑水肿消退及瘢痕收缩，大约刚好上升1.0 mm左右。术中固定腱膜时，中间缝线可位于瞳孔中央或偏鼻侧。术中若无法确定提上睑肌腱膜中间缝合点，可以牵拉腱膜边缘，使牵拉点与内外角成等腰三角形，则牵拉点就是腱膜中间缝合点〔5〕。因为提上睑肌腱膜内角韧带一般比外角更细，张力更薄弱，所以内侧缝线相对外侧要紧一点。

为了减少上睑脂肪垫对手术效果的影响，术中可以切除眶脂肪，需找到腱膜与眶膈吻合处并剪开眶膈，暴露眶脂肪，切除多余脂肪，注意术中止血，因为即使是少量出血都可能导致眼眶血肿，进而引起眶内压增高，继而损伤视神经。

与其他上睑下垂矫正手术一样，提上睑肌腱膜复位术也可能会改变角膜曲率，引起散光度数或散光轴向的改变，是眼睑对角膜周边的压平作用所致〔6〕。术前眼睑对角膜的压力受力点接近角膜中央部，术后眼睑位置上移，角膜压力受力点远离中央部，使角膜周边变得陡峭，从而引起角膜散光改变。所以术前必须向患者说明术后可能会视物模糊，严重时需配戴眼镜。老年患者同时合并老年性白内障时，建议上睑下垂矫正术后至少3个月才能行白内障手术。综上，只要合理地选择病人并准确评估术前提上睑肌肌力大小，提上睑肌腱膜复位术能非常有效地治疗老年性上睑下垂，但同时可能会引起屈光改变，应术前需及时向患者告知。

1 Waqar S，McMurray C，Madge SN.Transcutaneous blepharoptosis surgeryadvancement of levator aponeurosis〔J〕.Open Ophthalmol，2010;14(4):76-80.

2 Scoppettulol E，Chadha V，Bunce C，et al.British oculoplastic surgery society(BOPSS)national ptosis survey〔J〕.Br J Ophthalmol，2008;92(8):1134-8.

3 林 明，李 瑾，范先群.上睑下垂术后发生暴露性角膜炎的相关因素研究〔J〕.中国实用眼科杂志，2007;25(11):1202-4.

4 黄发明，陈 钧，魏湛云.额肌筋膜瓣矫正上睑下垂并发症的统计〔J〕.中华整形烧伤外科杂志，1999;15(1):19-22.

5 Kakizaki H，Zako M，Iwaki M.A guide determining center of levator aponeurosis and palpebral fissure width in blepharoptosis surgery〔J〕.Eur J Plast Surg，2007;29(7):309-11.

6 Zinkernagel MS，Ebneter A，Ammann-Rauch D.Effect of upper eyelid surgery on corneal topography〔J〕.Arch Ophthalmol，2007;125(12):1610-2.