股骨近端锁定钢板治疗中老年股骨粗隆间骨折50例

孙新哲 周晓辉 张庆芳 (松原市中心医院骨一科，吉林 松原 138200)

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一。早期手术、早期无痛性运动是多数学者治疗股骨粗隆间骨折的共识〔1〕。股骨粗隆间骨折内固定方法较多，目前常用的有动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉、普通解剖型钢板、Ender钉等。我院采用股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年11月我院诊治的股骨粗隆间骨折患者50例，男19例，女31例，年龄55～84(平均75)岁。所选病例骨质疏松程度按Singh分级评定：Ⅱ级18例，Ⅲ级30例，Ⅳ级2例，受伤至手术时间为1～5(平均2.5)d。受伤原因：车祸伤10例，摔伤40例，其中合并其他骨折3例。伴高血压22例，糖尿病27例，冠心病15例。

1.2 术前准备 术前常规检查，包括血气分析、超声心动图检查和肺功能检查，评测心肺功能，并且由内科医师协助治疗内科疾病。对于有贫血、低蛋白的病人根据情况进行输血、输血浆，以改善一般状态。积极控制高血压、糖尿病等并存的内科疾病，伤后5 d内进行手术。

1.3 手术方法 手术在C型臂透视机监视下进行，15例采用连续硬膜外麻醉，其余35例采用全身麻醉。术前在透视下复位，评价复位效果，对于复位不理想的查找原因，直到解决，这样可以节省术中复位时间。消毒、铺单，患者取平卧位，患髋垫高，闭合手法复位，C型臂透视见骨折复位满意后，将患肢固定在牵引床上。取股骨近段外侧切口，显露股骨大粗隆及下方部分骨干，放置钢板，近端沿斜孔钻入股骨颈三枚导针，首先应用加压拉力螺钉将骨折块加压固定，再打入头颈方向两枚螺钉，然后将拉力螺钉换成锁钉，螺钉长度距关节面5～10 mm，骨折远端依次拧入螺钉，C型臂透视机确保骨折对位对线满意后关闭切口。

1.4 术后处理 使用抗生素预防感染3 d，24～48 h拔除引流，应用药物预防深静脉血栓形成。鼓励早期坐起，叩背咳痰，24 h后开始肌肉等长锻炼，同时给予抗骨质疏松药物治疗。

1.5 疗效评价 采用Harris评分标准：优：髋关节无疼痛及不适，活动范围正常，生活自理达到术前水平;良：髋关节活动部分受限，长时间活动后出现髋膝关节疼痛不适，但能耐受，生活基本自理;一般：髋关节活动部分受限，有疼痛存在，劳累后加重，需扶拐杖助行;差：髋关节活动严重受限，疼痛较重，生活完全不能自理，内固定失败。

2 结果

本组患者随访9～16个月，平均12.5个月，骨折全部愈合，骨折愈合时间10～16 w，平均12 w。6 w扶拐部分负重行功能锻炼，所有病例无骨折延迟愈合及不愈合、畸形愈合、下肢深静脉血栓形成、内固定物松动等并发症。采用Harris评分标准，优30例，良13例，一般2例，差5例，优良率95.6%。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见病，因为老年人常伴有骨质疏松，而且合并有内科疾病，全身状态较差，所以在骨折卧床后死亡率较高，男性多于女性。目前，国内外研究人员一致认为手术治疗的效果明显优于传统的保守治疗方法，治疗的关键在于牢固稳定的内固定，减少术后并发症，降低死亡率〔2，3〕。

手术内固定应用较多的是DHS，髓内钉，锁定钢板，各有其优缺点。动力髋可对骨折端持续轴向加压，刺激骨折早期愈合，但通过力的传导，对紧贴大粗隆外侧皮质的钢板有拔出的分力，降低了固定的效果，且老年患者骨质一般较疏松，易产生内固定松动、退钉等并发症;且应力集中于钉板结合处，易引起钉板疲劳断裂，而再发生骨折;因主钉较粗，易致股骨颈的应力切割，同时该手术的创伤大，骨量丢失多，血运破坏重，骨折愈合时间长，而且动力髋对于粗隆骨折内侧壁不稳定的病例发生髋内翻的几率更高。髓内固定由于其力臂短、抗弯、抗剪切力强，固定效果确实可靠，逐渐治疗股骨粗隆骨折的主要手段。但是由于其操作复杂，对设备及器械要求高，对于术者的经验技术要求高，使得其在基层医院开展受到限制。在手术中需要对骨腔扩髓，且在植入器械过程中的挤压使得髓腔压力增加，发生脂肪栓塞的可能增加。在实际手术操作中发现它的隐性出血更多，主要在于股骨髓腔的扩髓和植入主钉的过程中，这还不包括术后髓腔的继续出血。本文发现髓内固定术后发生肢体肿胀的情况更多，这也可能和术后的继续出血有关。股骨近端解剖型锁定钢板，螺钉拧入钢板孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行了固定，锁定成整体，螺钉松动的机会大大降低。锁定螺钉均匀承担所受应力，对骨的切割小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。在骨质疏松和粉碎性骨折中，螺钉也有较好的结合力和抗拉力，无退钉现象。锁定钢板像内置的外固定架一样，近端三个钉孔呈“品”字形分布，具有三维稳定性，能有效克服骨折出现的旋转不稳定性。老年病人活动量少，肌力较年轻人差，所以很少发生钢板折断现象。

在术中手术的切口选择不要偏前，否则前倾角不好掌握。切开的过程中出血量可以控制在100 ml左右，在手术的过程中股骨颈先行打入3枚导针，透视下位置满意后沿导针拧入主钉，在操作中空心钻尽量不要钻入太深，保持骨量，一般视病人的骨质疏松程度决定钻入的深度。如果术者手术操作熟练，一般在50～80 min内可以完成手术。术后病人仰卧位，轻度屈髋20°，髋外展20°，减少外展肌肉对骨的牵拉，也有防止髋内翻的作用。翻身时双膝间垫高枕，防止髋内翻。

1 孔长庚，张 寿.股骨粗隆间骨折的治疗进展〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2010;25(4)：379-80.

2 徐九峰，李东亮，杨凤明.股骨粗隆间骨折手术治疗体会〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2007;22(5)：404-5.

3 孙 军，李嗣生，刘法银.股骨近端解剖型锁定钢板治疗转子间骨折86 例分析〔J〕.医药世界，2009;10：629-30.