老年人肺心病肺部感染56例临床分析

于秉起 张书红 杨 丹 赵 飞

（山东省龙口市人民医院，山东 龙口 265701）

肺心病是常见的呼吸道疾病，多因肺部感染导致肺气肿、肺动脉高压、呼吸衰竭和心力衰竭，重者可导致死亡。治疗肺心病成败的关键在于有效的控制肺部感染。依据病原学和药敏合理选择抗生素显得十分重要。龙口市人民医院自2005年以来收治肺心病合并肺部感染312例，其中老年人（60岁以上）176例，有56例作了细菌培养及药敏试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

年龄均在60岁以上，男42例，女14例；慢性支气管炎45例，支气管哮喘6例，支气管扩张3例，陈旧性肺结核2例；病程5～40年，实施机械通气者29例，其中无创通气18例，气管插管或切开通气者11例；临床主要表现为发热、咳嗽、咯痰、气短、紫绀、干湿啰音。咳黄色脓痰32例，意识障碍17例。

1.2 实验室检查

Hb（102～146）g/L，WBC(3.5～29.0)×109/L，N 73%～98%。尿常规正常22例，尿蛋白＋-＋＋20例。肝功能ALT升高（35.0%）。肾功能异常14例（25%）尿素氮、肌酐升高。56例动脉血气表现为慢性呼吸性酸中毒27例，呼酸并代碱14例，呼酸并代酸15例。其中42例行超声心动图检查，示右房、右室肥大，右室流出道增宽，肺动脉高压。11例伴少量胸腔积液。56例均行胸片或/和胸部CT检查，均示两肺纹理增多粗乱，索条状、网状、斑片状及囊状影，肺透亮度增高呈肺气肿征，右下肺动脉主干增宽，右房、右室肥大。肺内炎症多呈支气管肺炎型，少数按叶段分布。56例均行心电图检查，示肺型P波、不全性右束支传导阻滞、右室肥大、低电压、电轴右偏、非特异性ST-T波改变。

痰培养结果：56例中共检出铜绿假单胞菌18例（35.7%），肺炎克雷伯杆菌10例（17.9%），大肠埃希菌5例（8.9%），鲍曼不动杆菌3例（5.4%），嗜麦芽窄食单胞菌2例（3.6%），金黄色葡萄球菌11例（19.6%），肺炎链球菌3例（5.4%），粪肠球菌2例（3.6%），同时检出铜绿假单胞菌合并白色念珠菌2例（3.6%）。

药敏试验结果：大多数革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌）对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、依替米星高度敏感，敏感率在60%以上。但鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药，几乎近100%；葡萄球菌属、粪肠球菌属多数对稳可信、万古霉素、利奈唑胺敏感，但少数肠球菌属对万古霉素耐药。

1.3 治疗与预后

此组肺心病抗生素的选择，可分两种情况：一是病原菌不明时的早期经验性用药，首先应当根据病情轻重选择抗生素，如病情危重，可以选择泰能或美平加糖肽类抗生素如稳可信、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。亦可选择Ⅲ代头孢＋β内酰胺酶抑制剂－舒普深，联合氟喹诺酮类-拜复乐或氨基糖甙类中的依替米星、奈替米星。如病情分析高度怀疑存在厌氧菌感染可能，上述二药再加上奥硝唑、替硝唑；如存在霉菌感染，上述二药再加大扶康或卡泊芬净、伏立康唑。其二是病原菌已明后的抗生素选择，即根据病原菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素。另外，除抗生素应用之外，合理氧疗、祛痰排痰、翻身拍背、气道雾化湿化以通畅气道，支气管扩张剂等解除支气管痉挛，降低肺动脉高压，呼吸兴奋剂的应用，利尿强心，补充液体及电解质，纠正酸碱失衡，加强营养，机械通气等措施亦很重要。

2 结 果

病情好转40例（指感染控制、心衰呼衰纠正），自动出院2例，死亡14例，病死率25%。主要死亡原因：①感染未有效控制或合并二重感染，②心衰呼衰未纠正，③合并消化道出血或多器官功能衰竭（MOF）。

3 讨 论

本组资料显示老年人肺心病肺部感染的临床特点为：①症状不典型，早期可出现意识障碍。②多为医院内感染（HAP占71.2%），且感染不易控制，病死率高。③病情重、并发症多，常伴有多器官功能障碍。④感染的病原多为革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，前者依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。对此类患者，治疗应联合两种或两种以上抗生素。如为铜绿假单胞菌可选用Ⅲ代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松）或者Ⅲ代头孢菌素加β内酰胺酶抑制剂，联合氨基糖甙类或氟喹诺酮类抗生素；亦可选择哌拉西林/他唑巴坦联合氨基糖甙类或氟喹诺酮类。如为金葡菌可以选用苯唑青霉素或邻氯青霉素联合氟喹诺酮类或氨基甙类，而对耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），可选择万古霉素、稳可信或利奈唑胺，联合莫西沙星、奈替米星、磷霉素等[1,2]。本组患者年老体弱、抵抗力低下，故在有效抗生素应用的同时，积极加强支持疗法也很重要。

由于常合并多器官功能障碍，故在治疗过程中应勤查肝肾功能，尽量避免使用加重肝肾损害的药物（如氨基糖甙类），如使用则时间不易过长、每次剂量不易过大。肺心病急性发作期如合并呼衰，糖皮质激素应当慎用、少用，不宜大剂量长期应用，因易导致机体免疫力更加下降，而出现二重感染。在应用有效抗生素治疗的同时还应加强综合疗法，如持续低流量吸氧，解痉祛痰、利尿强心、降低肺动脉高压、呼吸兴奋剂及支气管扩张剂的应用，纠正水、电酸碱紊乱、翻身拍背引流痰液。加强营养，输注血浆及丙种球蛋白以提高免疫力。必要时给予无创通气或气管插管、气管切开机械通气。

[1]肖永红,王进.2006-2007年Mohnarin细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志,2008,8(18):1051-1056.

[2]刘文静,张小江.2008年北京协和医院细菌耐药性监测结果分析[J].中国感染与化疗杂志,2010,4(10):290-296.