外科重症室无创正压通气应用的探讨

木拉提别克•斯迪克 阿不来提•海里力

（新疆医科大学第二附属医院重症监护室，新疆 乌鲁木齐 830028）

在外科重症室的治疗中，关于无创正压通气是治疗重症呼吸衰竭的最常用的方法，其主要的优点就是可以保证患者的适当的稳定的通气，对于患者进行有效的呼吸引流，保障患者呼吸道的畅通。

人工气道机械通气虽然在传统的治疗重症呼吸重症衰竭中也有所应用，但是其有严重的副作用，比如说患者会由于插管而导致相应的并发症的产生，气道防卫在机械插管过程中发生的屏障丧失，以及患者本身所产生的高度不适感等等。虽然其在治疗患者的呼吸障碍中确实发挥了一定的作用，有效保证了呼吸道的有效引流，但是权衡利弊，这种方法有待加强和改进。

随着科技的进步和发展，通气机传感技术和人机连接界面材料都在不断的取得新的研究成果，这就促使经鼻、面罩实施无创正压通气的治疗方式逐渐增多。从20世纪90年代以来，关于无创正压通气的临床治疗与应用进一步得到了证实和发展，从而其在各种急性呼吸衰竭的治疗过程中占有越来越重要的地位，在某些重症室的治疗中心，无创正压通气已经成为慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的最主要的治疗措施[1,2]。

1 关于治疗性无创正压通气的应用

治疗性无创正压通气应用主要是指治疗各种呼吸衰竭的应用。在近年来所采取的关于治疗性无创正压通气治疗各式呼吸衰竭的病例很多，特别是关于COPD呼吸衰竭和急性心源性肺水肿的治疗，无创正压通气已经成为首选，即便是在治疗其他类型的低氧性呼吸衰竭中，也证明了无创正压通气的应用的有效性。

2 关于无创正压通气的作用机制

关于无创正压通气的作用机制，大体可以分为以下几个方面：

2.1 患者通过应用无创正压通气进行治疗，对于缓解膈肌等呼吸肌的疲劳程度具有一定的作用。

2.2 无创重压通气可以复张患者的萎陷肺泡，从而达到改善肺脏顺应性的作用。

2.3 可以减轻患者关于高碳酸血症的危险，从而达到保障通气量的作用。

2.4 对于呼吸困难的重症患者，可以达到改变胸腔压力，从而达到减轻心脏前后负荷的作用。

2.5 调节患者呼吸困难的境况，对于患者植物神经功能的调节可以发挥一定的作用，同时还可以减少患者释放交感神经的冲动情况。

3 无创重压通气在临床疗效上主要包括以下几个方面

缓解患者的呼吸困难症状的同时可以对于患者起到一定的舒适度的提高，同时由于其对于患上者的治疗作用，还可以减少呼吸功，同时具有良好的人机同步性，对于改善和稳定患者本身的气体交换可以发挥重要的作用。同时，对于人工气道可以避免进行建立；对于患者的住院时间，将会起到缩短的作用，从而达到减少患者医疗费用的目的。

从理论上讲，无创重压通气治疗针对多种疾病引起的呼吸衰竭均有效，如前述的COPD呼吸衰竭、ARDS、神经肌肉疾病或哮喘、急性心源性肺水肿、急性肺损伤等。

4 关于无创重压通气治疗的缺陷及禁忌

关于无创重压通气治疗，自身存在一些缺陷，如人机界面的密闭性问题，患者气道并未开放等问题，由此导致的关于分泌物引流和气道保护、鼻面罩压迫并发症等等，这些对于该治疗方法的应用，都起到了一定的限制作用，故而无创重压通气治疗也存在一定的禁忌规定，比如说患者心跳呼吸停止、出现自主呼吸微弱昏迷、误吸可能性增大、合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等)；患者如果面部创伤/术后/畸形等，都不适用这种治疗方法，更有甚者，患者出现不合作的现象，这也属于禁忌症之列。

在临床上，除去上述禁忌证以外，无创重压通气对于各种疾病引起的呼吸衰竭的疗效并非100%。2010 年，我院重症监护室一年间应用无创重压通气治疗呼吸衰竭，在进行回顾性的50 例患者，总成功率（指应用无创重压通气治疗成功的ARF 病例）为61.7%，生存率为76.6%，统计分析提示APCHE-Ⅱ评分和气道分泌物多少是治疗无创重压通气成败的独立影响因素。

关于患者年龄、疾病严重程度评分、牙齿有无、有否漏气、配合程度与无创重压通气治疗的成功与否密切相关。有关专家曾经提出肺部感染控制与否对于无创重压通气治疗成功与否具有重要的意义。

另外，在对高碳酸血症型呼吸衰竭较之单纯低氧血症型呼吸衰竭对无创重压通气治疗的相关报道中，有更敏感的内容出现，关于无创重压通气的起效时间长短也是判断该治疗成功与否的重要标志，选择无创重压通气治疗时要全面考虑患者的情况，不仅是呼吸功能方面的评价，还要注意对患者全身情况的进行全面的判断，如神志、外科治疗情况、贲门是否保留等。用以提高治疗的效率，避免并发症的发生。

目前在治疗ARF时，还有一种医学策略为“序贯性治疗”，它是指经人工气道机械通气的患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用无创重压通气来进行治疗，然后逐渐撤机的通气方式。从某种意义上来讲，它也是一种撤机的治疗应对策略。在本院2010年的20例非重症监护呼吸衰竭的情况下，在没有达到拔管条件时对于患者进行了呼吸管的拔除，改用无创重压通气来进行治疗，则起到了气体交换、呼吸频率、分流分数和呼吸功均有所改善的作用。

综上所述，无创重压通气治疗具有一定的有效性和安全性，尤其是在ARF中，治疗的地位不断进行提升，在临床研究和应用中，根据患者的不同情况，把握进行无创重压通气治疗的最佳时机，则是提高治疗效率的最关键的地方。而无创重压通气对于ARF的治疗手段中，将其作为一种撤机策略来应用也未尝不可，这也为无创重压通气治疗的方向提供了宝贵经验。

[1]王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创和无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):212-216.

[2]薛张纲,白浪,马琦,等.慢性阻塞性肺病病人术后无创正压通气的临床研究[J].中华麻醉学杂志,2000,20(3):145-148.