国家基本药物制度实施后基层医疗卫生机构建设发展方向探讨Δ

李诗瑶，李坦英，王素珍#（1.江西财经大学研究生院，南昌330013；.江西中医学院经济与管理学院，南昌330004）

国家基本药物制度实施后基层医疗卫生机构建设发展方向探讨Δ

李诗瑶1＊，李坦英2，王素珍2#（1.江西财经大学研究生院，南昌330013；2.江西中医学院经济与管理学院，南昌330004）

目的：探讨国家基本药物制度实施后的基层医疗卫生机构建设发展方向。方法：查阅相关文献资料，并进行实地走访，调研基层医疗卫生机构服务质量情况和患者满意情况。结果与结论：随着“新医改”和国家基本药物制度的实施，基层群众“看病贵”和“看病难”问题有了一定缓解，但基层医疗服务质量没有明显改善，主要原因是基层医疗服务运行机制不健全。建议构建基于县、乡、村技术协作视角的县级医疗中心，提高卫生服务水平和能力，从根本上解决“看病贵”和“看病难”的现状。

国家基本药物制度；基层医疗卫生机构；技术视角；医疗中心；发展

2009年1月，国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的方案》和《2009－2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，新一轮“医改”方案正式出台，旨在着力解决群众“看病难”、“看病贵”问题；2009年8月18日，我国正式启动国家基本药物制度建设工作。“新医改”和国家基本药物制度实施以来，在降低药品价格，保障群众用药方面取得了喜人的成绩，但同时其存在的不少问题也反映出我国医疗服务体系、保障体系和药品生产保障体系不完善，长期存在的体制、机制和结构性矛盾，以及管理的不足等，成为群众看病就医问题的主要原因。例如，医药卫生资源总量不足且配置不合理，基层卫生服务体系薄弱，医疗保障制度不完善，公立医院公益性质淡化，药品和医用器材生产流通秩序混乱、价格虚高等[1]。

关于基层群众“看病难”和“看病贵”的问题，笔者所在的课题组进行了多年的调研，随着“新医改”和国家基本药物制度的实施，笔者发现基层群众的就医状况有所改善，特别是“看病贵”的问题有较大的改进，这是基本药物“零差率”给群众带来的实惠；但在医疗服务质量方面却没有大的改观。为了有效缓解基层群众“看病难”和“看病贵”的问题，笔者提出改革县、乡、村医疗服务分割状态，构建基于县乡村技术协作视角的县级医疗中心，以提高卫生服务水平和服务能力。

1 影响基层医疗卫生机构服务质量的主要原因

1.1 基层医疗卫生机构服务运行机制不健全

“新医改”和国家基本药物制度均将基层医疗卫生机构改革作为其重要一项内容，国家发展改革委孙志刚副主任曾表示，“从2011年6月份开始，集中2～3个月推进综合改革，初步建立起新的运行机制”[2]，以体制、机制建设为重点，合力推进基层综合改革。但笔者调研发现，截至2012年4月，基层医疗卫生机构体制改革还没有多大改观。特别是基本药物实施“零差率”销售后的补偿机制不健全、补偿难以及时到位，大大影响了基层医疗卫生机构服务能力和水平。

1.2 基层医疗卫生机构管理水平较低

早在2005年，国家卫生部农卫司就开始对全国的农村乡镇卫生院院长进行培训，取得了一定的成效。但随着“新医改”的推进、国家基本药物制度的实施，有许多政策、体制、机制、运营都发生了巨大的变化，虽然国家基本药物制度的主要实施机构——基层医疗卫生机构在硬件配备方面有较大改观，如计算机、医疗设备的配置及医疗用房的改进等，但还是难以符合新形势的发展需要。基层医疗卫生机构管理水平的提高迫在眉睫。

1.3 基层医疗卫生机构服务水平较低

国家基本药物制度除了让患者买药更便宜外，一定程度上改变了不合理使用“三素一汤”（抗菌药物（抗生素）、激素、维生素和输液）的现象。在制度的约束下，不合理用药现象有所改观，但要得到长期有效地贯彻执行必须从根本上加以解决，从建立和完善执业医师制度、提高医疗服务水平和能力出发，从源头解决医疗服务水平较低的状况。

1.4 基层医疗卫生机构人力资源不足

我国医疗资源占世界的20%，但医师的人力资源却不到2%（80%在城市，20%在农村），农村医疗资源的短缺[3]已是不争的事实。对具有典型代表意义的乡镇卫生院进行的调研发现，基层医疗卫生人才总量不足、质量不高、分布不均，极大地制约了卫生改革的进程和国家基本药物制度的落实。2010年，我国每千人口卫生技术人员数为4.37人（城市为7.62，农村为3.04）；每千人口执业（助理）医师为1.79人（城市为2.97，农村为1.32）；每千人口执业医师为1.47人（城市为2.74，农村为0.95）；每千人口注册护士为1.52人（城市为3.09，农村为0.89）。每千农业人口乡镇卫生院人员为1.30人，每千农业人口乡镇卫生院床位数为1.12张，每千农业人口村卫生室人数为1.46人。如何提高基层医疗人力资源的配置成了一个关键问题。

1.5 基层医疗卫生机构设施不足

目前，我国政府的投入在整个医疗费用中已经占到了25%，而正在进行“医改”的美国，政府支出占46%，泰国是占56%。近年来，国家已经在基层医疗设施方面加大了投入，如，规范药房建设；乡镇卫生院的楼房、设施建设等。但是，有些投入没有起到实质性的作用，有的是浪费，值得总结改进。

2 对策与建议

针对基层医疗服务中存在的问题，笔者提出构建基于县、乡、村技术合作视角的县级医疗中心管理体系的构想，并对该医疗中心的运行机制进行研究，以解决上述问题。该中心将主要用于医疗技术的协作管理和技术人员的评估。

2.1 构建县级医疗管理中心

2.1.1 工作任务 县级医疗管理中心负责县级医疗卫生机构、乡镇卫生院、村诊所的医疗业务指导和管理工作，并对医疗技术人员进行定期的医疗水平和医疗质量评估，为县、乡、村三级医疗技术人员的聘用提供可靠的评价资料。

2.1.2 完善管理体系与运行机制 按照国家基本药物制度“保基本、强基层、建机制”的要求，从实际出发，明确乡村医师职责，改善执业场所，实现村卫生室和乡村医师全覆盖；将村卫生室纳入国家基本药物制度和新型农村合作医疗门诊统筹实施范围，健全培养培训制度，规范执业行为，优化岗位设置[4]，强化技术管理指导，提高乡村医师服务水平。

2.2 建立以县医院为龙头的医疗服务平台

依托县医院（或县中医院），构建以县级医疗技术为龙头的县、乡、村技术协作的县级医疗管理中心，实行县、乡、村医疗技术共享的医疗服务平台，使县、乡、村医疗卫生服务功能定位更明确，三级医疗卫生机构功能互补，实现县、乡、村医疗服务的三级联动，充分发挥三级卫生服务网络的整体功能。县级公立医院改革试点的推进证明，构建这样一个医疗服务平台非常必要，可以大大提高基层医疗服务资源的配置效率。2.2.1规范医疗行为 实行医疗路径和规范处方制度，规范医疗行为，从粗放型医疗服务管理，走向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展的道路，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，降低医疗成本，满足人民的医疗需求，保证医疗安全。对长期存在于基层的不合理用药弊病有更好的规章规范和技术指导，特别是对矫正“三素一汤”现象能起到明显的成效。

2.2.2 制定和实施人力资源计划 建立一支适应农村卫生事业发展需求的卫生技术队伍，对县、乡、村的具体情况调研，制定未来5到10年的人才发展规划，通过在岗培训、学历教育、引进等多种形式，采取临床进修、集中培训、城乡对口支援等多种方式，提高卫生队伍学历水平和技术水平。

2.2.3 健全人力资源评估体系 建立和完善卫生人员的绩效考核体系、激励机制，加强人力资源管理。通过解决卫生技术人员的教育培训、薪酬、保险问题，建立及时适度的奖金、晋职等激励措施，调动广大医护人员的积极性和创造性。

2.3 加强信息化水平建设

提高县医院、乡镇卫生院和村卫生室信息化水平，将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围，充分利用信息技术对乡镇和村级医疗卫生机构的服务行为、药品器械供应使用的管理和绩效考核，提高乡村医师及村卫生室的服务能力和管理水平。根据村卫生室的功能定位设计有关软件，建立统一规范的居民电子健康档案，实行乡镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺。完善电子病历、电子处方、电子检查报告的信息化工作，对电子处方进行定期检查、总结和评价，不断提高基层医疗服务人员的药品使用规范意识和合理用药的水平。

2.4 做好双向转诊工作

畅通县、乡、村上下级间双向转诊，在功能定位上，县级医疗卫生机构在三级卫生服务网络中主要承担急危重症、疑难杂症和基层转诊的诊疗服务；一般常见病、多发病由乡、村两级医疗卫生机构承担。县级医疗中心的构建将引导病源合理分流，真正做到合理利用卫生资源[5]。

基于县、乡、村技术协作视角的县级医疗中心的构建，有利于公立医院与基层医疗卫生机构在技术和管理上的对接机制；有利于公立医院与基层医疗卫生机构上下联动、分工协作、双向转诊良性互动机制；有利于更多的技术和人才引向基层；有利于将更多的常见病、多发病诊治放在基层的“医保”报销机制；有利于上下对口支援，按路径规范化培训的基层医务人员培养机制；有利于国家基本药物制度的实施；有利于县级公立医院改革的推进。能有效缓解“看病难”、“看病贵”的现状，保障人民群众获得安全、有效、方便、廉价的卫生服务。

[1] 陈 竺.分析群众“看病难、看病贵”六大问题[EB/OL].2011-02-18.http：//www.news.xinhuanet.com/politics/2011-02/18/c_121098693.htm.

[2] 孙志刚.以体制机制建设为重点合力推进基层综合改革[EB/OL].2011-06-09.http：//www.gov.cn/jrzg/2011-06/09/content_1880385.htm.

[3] 易 玲.从错那县卫生人员现状谈全地区县乡村三级卫生人才队伍建设问题[J]，中国卫生事业管理，2006，22（8）：481.

[4] 宋大平，赵东辉，杨志勇，等.新型农村合作医疗管理与经办体系建设现状及对策[J]，中国卫生经济，2008，27（2）：39.

[5] 李传荣，姜文洁，王景宏，等.胶南市县乡村一体化管理下的县级医院运行效果调查[J]，中华医院管理杂志，2010，26（7）：537.

Exploration of the Construction of Primary Medical Institutions after the Implementation of Essential Drug System

LI Shi-yao（Graduate School of Jiangxi University of Finance and Economics，Nanchang 330013，China）
LI Tan-ying，WANG Su-zhen（School of Economics and Management，Jiangxi College of TCM，Nanchang 330004，China）

OBJECTIVE：To explore the development of primary medical institutions after the implementation of essential drug system.METHODS：Reviewing relevant literatures and on-site visiting，the quality of medical service and satisfactory degree of patients were investigated in primary medical institutions.RESULTS&CONCLUSION：With the new medical reform and the implementation of national essential drug system，the phenomenon of expensive medical treatment of the grassroots has relieved at some point，but the quality of primary medical service has not improved significantly，mainly due to imperfect primary medical services operation mechanism.It is suggested to construct county medical center based on the perspective of the county rural technical cooperation and improve the health service level and capacity，so as to find a fundamental solution of difficult and expensive medical treatment.

National essential drug system；Primary medical institutions；Technical perspective；Medical center；Development

R95

A

1001-0408（2012）48-4513-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.48.01

Δ国家自然科学基金资助项目（71063011）

＊硕士研究生。研究方向：社会保障。E-mail：eLevenkar@126.com

#通讯作者：教授，硕士研究生导师。研究方向：卫生事业管理。E-mail：ncwsz@163.com

2012-04-12

2012-10-11）