陈慈煦辨治疾病的经验总结——“上损、下损，治取中”经验举隅

陈继婷 万盛全 康继红 杨 毅 龚小雪

1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550002;2.贵州省司法警官医院门诊部，贵州 贵阳 550007

陈慈煦 (1917—1983)系贵州省首批名老中医，行医五十余载，勤求古训，博览群书，对中医经典和各家学说研究至深，积累了丰富的临床诊疗经验，现举其“上损、下损，治取中”经验以资同道共享。

1 调中健脾，治疗风湿性心脏病伴心力衰竭

中医学中并无风湿性心脏病的病名，但是根据其临床主要症状的表现，属于中医的水肿、咳喘、心悸等范畴。关于水肿、咳喘、心悸等的论述有较多记载。《素问·平人气象论》中云:“颈脉动，喘、疾咳，曰水。目裹微肿，如卧蚕起之状，曰水。”《素问·水热穴论》云:“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者。”陈老认为本病的病机是:风寒湿邪侵袭经脉，由经脉传入心，心阳受损，心火衰则脾阳亏虚，脾虚不能制水，水气横溢则成水肿;脾虚不能滋生肺金，则肺气虚，气虚宣发肃降，通调水道，则水气横溢而成肿;水气射肺发为喘咳;水气凌心则为心悸;病久则心血不足，气血两虚，气虚不能摄血，血液妄行则为咳血，病久则心阴易亏，君火独亢，灼烁肺金，亦可发为咳血。故在治疗上陈老强调治水为要，而治水的关键在于调整肺、脾、肾三脏的功能，其中尤以脾肾为要，使肺之通调、脾之健运，肾之开合恢复正常，则水肿自愈。陈老认为:健脾利水为治疗本病的主法，可辅助以镇心安神、肃肺平喘、止咳化痰、祛风除湿、补益入院。西医查体:血压:110/60mmHg，端坐呼吸，全身浮肿，两腋下可闻及湿罗音。心界扩大，心尖区闻及收缩区Ⅳ级杂音，向左腋下及心前区传导，心尖区可闻及舒张期雷鸣样杂音。腹部有移动性浊音，肝在肋下三横指，脾刚扪及，两下肢浮肿。西医诊断:风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全及狭窄，心界向左扩大，心衰Ⅲ度。中医症见:面目及下肢浮肿，心慌，心悸，纳差，尿少，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。陈老辨证为脾虚，土不生金，肺失通调，水湿潴留。治宜健脾益气，利水平喘。处方为:

黄芪15g，潞党参15g，白术12g，朱茯神15g，杏仁12g，泽泻15g，大腹皮15g，木香9g，椒目9g，百部15g，木防己12g，龙齿 (先煎)15g，姜汁炒桑皮12g，4剂，水煎服，日1剂。

上方服后，下肢肿消，小便增长，再进3剂后能平卧，并能下床活动。效不更方，前方加减进治。住院31天后，心衰控制出院。

病例2:吴某，女，39岁，因心悸、气短6年，加重6日伴全身浮肿入院。西医查体:血压110/70mmHg，端坐呼吸，面部及四肢水肿，两腋下可闻及湿性罗音。心界扩大，心尖处可闻及收缩期吹风样杂音和舒张期雷鸣样杂音，向左腋下传导，肝在肋下4cm，脾在肋下1.5cm处扪及，双下肢凹陷性水肿，腹部有移动性浊音，血沉102mm/h。西医诊断为:风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全及狭窄，心界扩大，心衰Ⅲ度。中医症见:面目青黄浮肿，双下肢水肿，心悸气短，眠差，多梦，不思饮食，全身关节疼痛，尿少，不能平卧，舌淡紫，苔黄腻，脉细数无力。辨证为:脾虚不能运化水湿，水湿内停，水饮凌心，脾虚化源不足，加之久病而致气血两虚，治宜健脾利水，益气养血，宁心安神，佐以疏风通络。处方:黄芪15g，潞党参15g，炒白术12g，朱茯神15g，当归9g，川芎6g，炒枳壳6g，砂仁 (后下)4g，车前子 (包煎)10g，泽泻10g，鸡血藤10g，丹参9g，秦艽9g，甘菊花9g，炒谷麦芽各9g，炙甘草6g，6剂，水煎服，日1剂。

服药后，水肿明显消退，诸症明显减轻，效不更方，原方加减治疗一月，水肿全消，肝缩小2cm，脾缩小1cm，心衰控制出院。

按语:中医治疗风湿性心脏病心力衰竭，多从水肿、咳喘、心悸等论治。朱丹溪云:“水肿，因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”风湿性心脏病心力衰竭出现的水肿、心悸、咳喘等诸多症状，皆是水湿引起。而产生水湿的源头是肺、脾、肾三脏功能是失调所导致，而脾主运化水湿，是升降之枢纽，又是关键所在，所以陈老从调中健脾，利水为主进行治疗，使脾气实，自能升降运行，则水湿自除，水湿除，则肿消，咳喘止，心悸安，可见调中健脾，实为本病治疗之关键。

2 甘温扶阳，调补中州，治产后疑难病症

病例:杨某某，女，41岁。初诊时间:1980年4月5日。患者于1979年11月流产后，因流血过多不止，于12月下旬又行清宫术，术后即畏寒、背部及胃脘冷痛，心烦、手足心热、咽痛、自汗、舌淡，苔白，脉细数。曾先后服用小柴胡汤、玉屏风散、当归四逆汤及麻黄附子细辛汤，时或有小效，终未痊愈。遂请陈老医治，陈老诊后分析:心烦、手足心热、咽痛、脉细数均为阴虚内热之象，而畏寒、自汗、背部及胃脘冷痛、舌淡苔白又为阳虚之症。病起于小产后失血，症状复杂，寒热交错。证属阴阳两虚，治则应宗《灵枢·始终篇》 “阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者可将与甘药”之旨，方用黄芪建中汤与桂枝龙骨牡蛎汤合方加减，处方:

黄芪20g，桂枝6g，白芍15g，当归10g，龙骨 (先煎)10g，牡蛎 (先煎)15g，桃仁6g，红花4.5g，生姜3片，红枣5枚，6剂，水煎服，日1剂。

上方服6剂后，症状明显减轻，阴道有少量紫黑色血块流出。二诊去桃仁、红花，加太子参30g，炙甘草6g，服12剂后，病痊愈。

按语:此病例为治疗产后阴阳两虚之证，症状复杂，寒热交错，治疗棘手，陈老辨证执简驭繁，抓住病机要领，因病起于流产后失血过多，气随血脱，阴阳俱虚，寒热错杂便是病机的反映。陈老治疗宗仲景之法，从脾胃入手，用甘温建中，平调阴阳之剂，建立中州，使中州生化有源，营血渐复，气血生源充足，阴阳调和，脏腑得以滋养，则寒热缓缓而除，诸症皆消。陈老考虑患者反复出血，时间较长，病情顽固，依古训“顽疾多瘀血”的观点，判断体内必有留瘀，遂一诊加小剂量桃仁、红花去其瘀血，后加太子参、炙甘草以扶正。

讨论:陈老在临床诊疗疾病时强调整体观念。风湿性心脏病伴心力衰竭及产后病虽不是脾胃病，但是陈老治疗时，从脾胃入手，用调中健脾，甘温扶阳、调补中州之法治疗，取得了较好疗效。陈老认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，在全身精气的输布运动中起着枢纽的作用，有斡旋之功。如果脾胃功能障碍，则其他脏腑得不到精气的营养，那么脏腑经络皆无所受气而病，如李东垣所说:“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”所以陈老在治疗一些产后、久病及素体虚弱的病患时，多从脾胃论治，注意恢复其运化功能，使脾胃一运一纳，生生不息，以致诸病皆愈。陈老说，这就是“上损，下损，治取中。”