我国基本药物短缺问题研究

刘敏豪，邬倩倩（1.广州中医药大学附属中山市中医院，广东中山58400；.南方医药经济研究所，广州510000）

2009年8月，卫生部、发改委等9部委发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，并要求在2011年实现国家基本药物制度在政府举办基层医疗卫生机构全覆盖。国家基本药物制度实施至今，其过程中的种种弊端也一一暴露。根据《第一财经日报》引述中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会2011年在华东地区的一项调研[1]显示，国家基本药物制度实施以后，307种国家基本药物在基层医疗卫生机构的使用比例只有40%甚至更低，这与该制度本身要求基层医疗卫生机构100%使用基本药物相距甚远。该调查同时显示，基层医院门诊量增幅小于综合医院，出现了患者向“大医院”返流的现象，这与国家基本药物制度实施之后的用药限制，导致部分患者在基层医疗卫生机构无法获取原有使用的药物而被迫流向二级以上医院密切相关。保证基本药物供应无疑是推行国家基本药物制度的关键，然而2011年9月我国的“鱼精蛋白”断货危机不禁令人忧虑，占据基本药物目录较大比例的低价基本药物是否会重蹈鱼精蛋白的“覆辙”。

除了上述的不处方、不生产，价格低廉的基本药物还存在不流通、不零售的现象。药品批发公司一般并不热衷于价格低廉的基本药物的配送。笔者走访发现，鱼石脂软膏、苯海拉明片等疗效较好的廉价药品已经很难在零售药店买到。总的来说，我国正面临着廉价基本药物逐渐缺失、被迫使用高价药物的局面。

1 廉价基本药物缺失的表面原因

1.1 廉价基本药物的利润空间狭小，容易导致亏损

笔者认为，目前设定的药品差价率远低于服装、家电等普通商品，而药品生产、供应的营运费用支出却远高于普通商品，故廉价药品的产生、供应的绝对利润是相对低下的。例如，马来酸氯苯那敏片的国家指导价为每100片6元，按照目前医疗卫生机构药品零售差价率推算，销售100片该药物，仅仅获利0.6元，从中可以进一步推算批发企业以及生产企业的利润也不会太高。按照此差价率计算，如果纯粹经营马来酸氯苯那敏片，需要月销售3 300多瓶才能勉强维持一名月薪2 000元的药师的薪金支出。如果按照每月22天工作日，每天工作8小时计算，该名药师在工作时间内必须每3分钟左右就要销售出1瓶马来酸氯苯那敏片，可见经营价格低廉的基本药物并非易事。令人忧虑的是，随着近年人力、运输、材料等成本上涨，摆在价格低廉的基本药物面前的却是政策所致的多次降价以及招标制度下企业间的相互压价，其利润空间进一步挤压，将更多廉价基本药物的生产、供应推向亏损。例如，“零差价”销售制度就令一些廉价基本药物绝迹于零售药店[2]。

1.2 廉价基本药物遭遇强势的高利润品种

“一刀切”式的差价率及药品定价机制，令高价药品带给经营者相对廉价药品天壤之别的绝对利润。例如，上述的马来酸氯苯那敏片的参考价格为每片0.06元，而同系列药物氯雷他定的参考价格为每片3.335元。在慢性鼻炎的药物治疗中，马来酸氯苯那敏片的每天费用为0.18元，仅为氯雷他定的十六分之一。由于人们对马来酸氯苯那敏的性能掌握远比氯雷他定清晰，从治疗角度考虑，无疑首选马来酸氯苯那敏片，因为其安全、可靠、经济；而从经营者角度，完成一宗氯雷他定的交易能带来销售16次马来酸氯苯那敏的利润。基于此，经营者的选择显而易见，也由此引发许多关于医药的社会问题。例如，医疗卫生机构普遍使用二、三线药品以及捆绑使用一些疗效不确切的药品；个别卫生防疫机构用昂贵的进口疫苗替代廉价的国产品种，导致注射疫苗的费用上涨；不少零售药店也舍弃廉价基本药物，转营价格高昂的药品[2]。

2 廉价基本药物缺失的深层次原因

2.1 基本药物的生产、供应需要一定的费用支出

药品的生产以及在市场流通时会产生高昂的成本支出，这是与药物原材料采购费用一样客观存在的，是现有技术水平无法减省的费用支出，但这部分的费用支出却往往被社会及政策制订者所忽视或者不理解。在不考虑实物损失的情况下，不同价格药物在相同流程经历产生的费用相当，也就是说，这部分费用与药品价格的关系不大。当市场未能很好地补偿这部分费用时，它将直接冲击药品的利润空间。价格越低廉的药品受这些费用的影响就越大，甚至可能出现生产、营运费用高于药品售价的情况。

2.2 药品的商品属性

药品供应需要依赖商品市场的运作，而商品市场的运作依赖利润。药品在商品市场流通就意味着药品具备着商品属性：作为药品的商品，应该具备药品的治疗性能；作为商品的药品，必须具备商品的盈利性能。市场可以允许治疗性能不强的药品，但很难容纳不盈利的商品的存在，这是因为商品经营需要利润空间，商品必须带给经营者至少能维持其经营成本的的利润。利润越高的品种，越受市场追捧；反之，当市场必须进行选择时，首先被淘汰的，往往是微利品种。放弃一个老旧的微利产品，对于药品经营者来说，是比较无奈的商业行为；这些性能稳定的廉价的成熟药物在较长时间内缺失，对于整个国家的药品供应体系来说，不但是损失，甚至可能是灾难。

2.3 药品价格不等同于药物治疗价格

药品价格与药物治疗费用有一定的分别，后者包含比前者更多的营运、人力成本及更高的损耗风险，是不易减省的固定支出。目前，我国的药品生产企业以及药品经营企业的技术含量远低于欧美同行。专业技术行业的低技术水平经营往往意味着较低的利润空间，也意味着当经营因素改变时，较易受到致命打击，故行业必定采用各种手段来对抗这种改变。降低药品价格并不等同于降低药物治疗费用，相反降低药品价格往往逼迫市场采用更换经营高价格的药品、乱用滥用药品、虚报出厂价等手段补偿药品价格下降带来的损失；而价格低廉的基本药物品种，其成本价格往往公开透明，很难制定较高的价格，往往被市场首当其冲地淘汰。

3 目前一些解决措施的优劣分析

3.1 政府加大对基本药物的投入[3，4]

目前，大部分学者认为政府应加大对基本药物的投入。该项建议主要是向使用基本药物的医疗卫生机构提供一定比例的财政补贴。笔者认为，此建议办法烦琐、效率较低，容易引起相关的财务纠纷，并非很好的解决办法。另外，此建议并没有解决廉价基本药物在零售药店的供应问题。

3.2 保障医药企业生产、供应基本药物的合理利润[3]

持该意见的学者认为，除落实《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中的政府集中招标采购基本药物外，还应设定合理的标底价以保证企业的合理利润[5]。但该项建议没有解决医疗卫生机构及零售药店的利润问题；将利润的“合理”定位定得比较保守，对于整条基本药物供应产业链的作用不大。

4 建议

笔者认为，解决基本药物短缺的方法在于政府应为基本药物零售价制订政策，设定合适的差价率以控制其最低零售价，以保证基本药物供应产业链各个环节有足够的运作利润。国家应制定科学、系统的基本药物定价方法，基本药物“零差率”的设置应该使其治疗费用的利润空间不低于同系列药物中最高价格品种。例如，前文中假设使用氯雷他定治疗慢性鼻炎的利润为其价格的十分之一（0.335元），那么设定马来酸氯苯那敏片治疗慢性鼻炎的每天费用的利润空间也应为0.335元或以上，此时每天的治疗费用为0.515元，为氯雷他定的六分之一，而药品经营企业从两者的获利相当。在不考虑治疗效果情况下，此时使用马来酸氯苯那敏片治疗慢性鼻炎，患者的治疗费用得到大幅度下降，而经营企业的利润也得到保证。

5 结语

综上所述，在医疗改革过程中，应该注意遵循市场规律，避免矫枉过正。笔者反对传统的“以药养医”，这不但表示国家医疗卫生水平不够发达，更会严重阻碍国家卫生事业的健康发展。笔者建议应适度的“以药养药”，因为一个企业的生存需要资本，一个行业的发展需要以资金为主要表达形式的社会资源，一个成熟高效的医疗卫生体系更不可能缺少属于自己国家的全面的药品供应系统与药事服务体系及其配套的管理技术。故在纠正“以药养医”时，应注意保持适度的“以药养药”。

[1]第一财经日报.基药制度前景未明药企利润增幅减速恐成定局[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/health/2011-08/15/c_121859660.htm.2011-08-15.

[2]刘 伟，王利杰，任令飞，等.基本药物“零差价”销售制度对零售药店的影响及对策探讨[J].中国药房，2011，22（36）：3 365.

[3]赵 娴，宁 纯，杨 悦.医疗机构廉价基本药物短缺现象研究[J].中国药房，2011，22（12）：1 064.

[4]蔡卓倩，符一男，陆 一，等.从公共经济学角度分析基本药物市场的脆弱性[J].中国药房，2011，22（24）：2 209.

[5]医药经济报.合理的基本药物标底价才是“双标”的真谛[EB/OL].http：//cn.made-in-china.com/info/article-1925184.html.2011-10-13.