术中脑池内冲洗尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛37例

于 奇 李少一 刘云会 (中国医科大学附属盛京医院神经外科，辽宁 沈阳 110004)

脑血管痉挛 (CVS)是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者严重并发症之一，常导致神经功能进一步恶化〔1〕。aSAH患者约有 70%以上可出现不同程度 CVS〔2〕。尼莫地平对于预防和治疗aSAH患者CVS的作用已得到公认，但由于考虑存在颅内感染及粘连等拔管时损伤重要结构的因素，该方法存在争议。本文回顾性分析aSAH患者应用术中脑池内冲洗尼莫地平预防及治疗aSAH后CVS的疗效，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象 我科2009年4月至2011年11月aSAH患者68例，男25例，女43例，年龄分布：＜40岁8例，41～50岁21例，51～60岁24例，61～70岁13例，＞70岁2例。患者均行 CT血管造影(CTA)，其中13例进一步行数字减影血管造影(DSA)明确。患者均为单发动脉瘤，其中前交通动脉瘤27例，大脑中动脉瘤16例，颈内-后交通段动脉瘤25例。Hunt-HessⅠ级28例，Ⅱ级26例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。出血量 Fisher1级19例，2级32例，3级15例，4级2例。随机分为冲洗组37例和对照组31例。两组年龄、性别构成及病情无显著差异。

1.2 治疗方法及过程 患者均接受经翼点入路动脉瘤夹闭术，尽可能清除术野内基底池血液及血凝块，术后腰穿或腰大池引流放出蛛网膜下腔血性脑脊液。手术时机：动脉瘤末次破裂3 d以内24例，3～10 d 39例，大于10 d 5例。CVS诊断标准：①SAH经治疗后病情恶化，意识障碍出现或进行性加重;②出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统定位体征;③脑脊液检查和(或)头颅CT排除再出血;④经颅多普勒(TCD)提示大脑中动脉(MCA)和大脑前动脉的收缩峰速度≥120 cm/s，大脑后动脉(PCA)收缩峰速度≥90 cm/s〔3〕。

1.3 治疗 尼莫地平注射液(商品名，尼膜同，规格10 mg/50 ml，德国拜尔公司)，稀释液浓度参考动物实验报道〔4〕。冲洗组在动脉瘤夹闭确切后，以尼莫地平稀释液〔原液：生理盐水(V/V)=1∶4〕冲洗浸泡术野暴露的血管(包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉等及其分支)，然后吸引器吸除。共置换3次，持续10 min。对照组仅以生理盐水冲洗置换脑池内蛛网膜下腔出血。术后两组均以尼莫地平静脉持续泵入，先以0.5 mg/h为起始量，若患者未出现明显低血压反应，增至1 mg/h。持续静脉泵入7 d后改为口服尼莫地平片60 mg/4 h，口服7 d。

1.4 观察指标 CVS发生率及出院时神经功能状态。采用格拉斯哥预后评分(GOS)，分为恢复良好、轻度残疾(轻度神经功能障碍，生活能够自理)、重残(重度神经功能障碍，生活不能自理或昏迷)、死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行χ2检验。

1.6 结果 两组共有25例CVS，总发生率为36.76%。冲洗组CVS发生率〔12(32.4%)〕明显低于对照组〔13(41.9%)〕(P＜0.05)。冲洗组神经功能状态(很好26例、轻残9例、重残2例，良好和轻残占94.6%)与对照组(很好22例、轻残8例、重残1例，良好和轻残占96.8%)无显著差异(P＞0.05)。

2 讨论

CVS是aSAH后的严重并发症，当CVS发生时，脑血管收缩，受累动脉的脑供血区域血流减少常引起严重的局部脑组织缺血和迟发性缺血性脑梗死，是aSAH高致死率以及高致残率的主要原因之一〔5〕。临床上CVS分为早期CVS及迟发CVS。早期CVS或短暂性CVS由于破入脑脊液中的血液对脑血管的机械性刺激所致，持续时间较短。迟发CVS由于血液的崩解产物发生进一步理化改变，引起多信号通路诱发血管痉挛，其机制复杂，持续时间较长，也是目前广泛研究的热点。痉挛血管平滑肌细胞坏死和内皮细胞剥离是迟发CVS在病理解剖学上的主要特点〔6〕。迟发CVS发生后往往难以逆转，对血管扩张剂的反应性较差，并且往往继发缺血性脑损害。

aSAH后CVS发生机制十分复杂，是一个多因素、多环节共同参与的过程〔7，8〕。国内外学者提出多种治疗CVS的方法，包括3H疗法、钙离子拮抗剂、罂粟碱、阿替普酶、硝普钠和硫代硫酸盐脑室内联合应用，多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑制剂，血小板激活因子受体拮抗剂，有丝分裂素激活蛋白激酶抑制剂，类固醇类和非类固醇类抗炎药，内皮素转化酶抑制剂，丝氨酸蛋白酶抑制剂，一氧化氮控释体，基因治疗等〔9〕。

尼莫地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，易透过血脑屏障，阻滞钙离子的内流，能选择性作用于脑血管平滑肌，具有显著治疗CVS的作用。动物实验证实脑池内局部给药CVS缓解程度更确切，脑池内局部应用尼莫地平，可有效扩张血管管径、明显缓解CVS，增进脑血灌流，改善脑供血，提高对缺氧的耐受力〔3〕。分析原因可能是由于：①通过术中灌注，可将诱发CVS产生的血性物质置换出来，降低CVS进一步加重的可能。②脑池内灌注尼莫地平可以直接作用于脑血管。③脑池内高浓度尼莫地平可以持续作用于脑血管，可以有效扩张脑血管管径，疗效持久。陈劲草等〔10〕报道采用脑池内置管持续泵入尼莫地平，取得较好疗效。

降低aSAH后CVS发生率，应注意以下几点：(1)选取合适的手术时机，减少术中诱发急性CVS。由于动脉瘤再次破裂出血可以影响动脉瘤预后，而在第一次破裂的2 w内易发生第二次破裂出血，因此，对于Hunt-Hess级别较低的动脉瘤患者，3 d内早期手术已被广泛接受〔11〕。动脉瘤夹闭术中诱发急性CVS的因素包括：①手术引起交感神经兴奋，导致血管收缩;②脑血管周围血管活性物质释放，收缩和舒张脑血管物质比例失衡，缩血管物质增多导致CVS。③手术对脑血管的直接刺激、损伤、夹闭，部分患者术中发生动脉瘤破裂后出血的冲击、血块压迫、颅内压升高等机械性刺激因素。(2)术中减少对脑组织牵拉，尽可能利用手术入路开放颈动脉池、视交叉池等脑池，以便增加容纳灌注的尼莫地平量。(3)动脉瘤夹闭后应用尼莫地平稀释液灌注应保证灌注时间，使尼莫地平充分均匀分布在已开放的基底池中。

1 Macdonald RL，Pluta RM，Zhang JH.Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage：the emerging revolution〔J〕.Nat Clin Pract Neurol，2007;3(5)：256-63.

2 Condette-Auliac S，Bracard S，Anxionnat R，et al.Vasospasm after subarachnoid hemorrhage：interest in diffusion-weighted MR imaging〔J〕.Stroke，2001;32(8)：1818-24.

3 史玉泉，周孝达.实用神经病学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2005：843-55.

4 殷玉华，江基尧，潘耀华，等.不同浓度尼莫地平灌洗对实验性脑血管痉挛的治疗作用〔J〕.中华神经医学杂志，2005;4(4)：355-7.

5 Chandy D，Sy R，Aronow WS，et al.Hyponatremia and cerebrovascular spasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage〔J〕.Neurology India，2006;54(3)：273-5.

6 Vatter H，Weidauer S，Konczalla J，et al.Time course in the development of cerebral vasospasm after experimental subarachnoid hemorrhage：clinical and neuroradiological assessment of the rat double hemorrhage model〔J〕.Neurosurgery，2006;58(6)：1190-7.

7 黄 巍，周 政.自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生机制的研究进展〔J〕.中国脑血管病杂志，2010;7(4)：215-9.

8 段荣军，徐善水.自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生机制研究进展〔J〕.临床神经外科杂志，2011;8(1)：54-6.

9 姜宗飞，杨文平，张新定.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗进展〔J〕. 医学综述，2011;17(16)：2458-60.

10 陈劲草，夏 涛，刘 斌，等.脑池内灌注尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的疗效分析〔J〕.华中科技大学学报(医学版)，2009;38(3)：317-20.

11 刘 翼，游 潮，贺 民，等.颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2007;12(5)：199-201.