谢晶日教授辨治慢性胆病经验管窥

李贺薇 王海强

（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

谢晶日教授系黑龙江省名中医、博士生导师、黑龙江省中西医结合消化专业委员会主任委员，从事中西医结合临床、教学、科研工作30余年，学验俱丰、医术精湛。谢师认为，慢性胆病治以疏肝利胆为本，健脾和胃为辅，并因人制宜，辨证论治，适当佐以其他治则治法，以达到治疗目的。笔者有幸侍诊于侧，聆听教诲，受益非浅，现将谢师辨证治疗慢性胆病经验整理于下，以飨同道。

1 疏肝利胆为本

慢性胆病包括慢性胆囊炎、胆结石、胆囊切除术后，胆道炎症及结石等等，属中医学“胁痛”、“胆胀”、“脘痞”等范畴，常有急性疼痛发作，治疗需要重视。《灵枢·胀论》曰“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。其病位在胆，中医认为胆是“中清之腑”，位于胁下而附于肝，与肝互为表里，输胆液而不传化水谷及糟粕。胆的机能是以通降下行为顺，受饮食偏嗜，忧思暴怒，湿热久盛等因素影响“中清不浊”、“通降下行”，邪气待机而作即成为慢性之疾，临床多虚实夹杂。《内经》云“六腑以通为用”，慢性胆病多因情志郁怒伤肝，或过食肥甘，化生湿热，而致肝胆疏泄失司，气病及血，久病入络，郁于胆腑而致，谢师认为治以通降下行为顺。通利之法可使腑气通顺，缓解疼痛。如肝郁气结证，《内经·病能论》篇曰：“此人者数谋略不决，故胆虚气上溢，而口为之苦”。《灵枢·五邪》篇说“邪在肝，则两胁中痛”。肝脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁。谢师认为，治疗慢性胆病应做到利胆勿忘疏肝，通利兼顾气血阴阳，从而使利而不伤，补而不滞，刚柔并用，缓解病情，肝主疏泄，性喜条达。思虑不断，情志不舒，肝失调达，胆失疏泄，使胆汁上逆而发为口苦，症见胁肋胀痛，或左或右，或两胁均痛，部位走窜不定，甚则引至胸背肩臂，发病轻重每与情志因素有关，或伴有胸闷不适，嗳气频作，恶心。妇女可兼见乳房胀痛，舌质红或质黯，苔白或白腻，脉弦或弦细。治以疏肝利胆，理气解郁。使郁结的肝气得疏，胆液通降下行，气机调和。又如肝胆湿热证，治以通导腑气、疏通气血、理气开郁，清化湿热，使腑气通、气血和，热清湿化，达到气机调和，使病证得以康复。临床常选用柴胡、金钱草、白芍、枳壳、延胡索、佛手、丹参、陈皮、炒莱菔、紫苏等。

2 健脾和胃为辅

《素问·至真要大论》的“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”，《素问·玉机真脏论》的“故风者，百病之长也……弗治，肝传之于脾”，及《难经·七十七难》与仲景所言之“见肝之病，知肝传脾”等，所论皆为一辄。饮食不节、寒温不适、精神因素等均可引起肝失疏泄，气血郁积胆腑和湿热郁积中焦，必影响胆的“中清”与“通降”，胆腑通降失司，胆汁结聚不通，气机不畅，致肝气郁结，肝胆与脾胃同属中焦，生理上“胆随胃降，胃随胆升”，肝胆气逆最易犯胃恶脾，造成肝木乘脾，肝郁脾虚或胆胃不和。情志失调，则致肝郁而生胁痛；郁久化热；肝克脾土，脾失健运则生湿，脾气虚弱，中气不足则食少神倦，脾虚失运，则大便不实，血虚不荣，故面色萎黄或不华。肝气横逆中焦，痰火湿食互阻，脾胃运化失司，肝气郁结，胆气不通则时痛，且反复发作，肝气久郁化火，湿热蕴积胆道而见胆胀诸证。笔者跟随谢师出诊，所治疗的胆系疾病患者以胃部不适，饱胀，嗳气等求治者为多，用药每兼以理气和胃，一方面能改善症状，一方面能纠正泻药“苦寒碍胃”之弊，舌淡，脉濡细，为气血俱虚之征。治宜疏肝利胆，健脾和胃，方用逍遥散合参苓白术散加减。酌加茵陈蒿、金钱草利胆化湿。在疏通肝胆的同时，佐以健脾和胃之品，若脘胀纳呆或兼便稀、完谷不化、面黄少华、舌淡苔白，可加炒山药，补骨脂。阳虚者加吴茱萸、炮姜温运中阳；湿浊内盛，苔白腻者加白蔻仁化湿降浊；右上腹痛甚者可加郁金、延胡索理气止痛。常用药物：白术、白芍、党参、茯苓、鸡内金、延胡索等。

3 佐以逐瘀之法

慢性胆病多伴发结石，情志不畅，加之砂石阻滞，日久肝胆气血运行受阻，瘀血停着，阻滞胆道，则发右胁刺痛。腑实热积不散而成瘀，治宜化瘀利胆排石。谢师认为当“辨证治瘀”，即瘀有不同，当分证处之。因热而瘀者，要清热泻火以逐瘀，酌加栀子、黄芩等清凉之品；因湿而瘀者，要利湿以逐瘀，酌加滑石、泽泻，车前子等；因气滞而瘀者，要理气开结以逐瘀，酌加佛手、砂仁，木香等理气之品。因血滞而瘀者，活血以逐瘀。气血相关，气滞则血瘀，不通则痛，慢性胆病的治疗中，配用活血化瘀药有助于气滞的改善和胆系功能的恢复，故每方必配川芎、姜黄、郁金，赤芍。姜黄有活血行气止痛之效，郁金有利胆和血止痛之功；川芎功能行气和血、化瘀止痛。亦可加丹参等以协同增效。

4 其 他

此外，谢师认为，湿热病邪，除之务尽；湿热之邪，其性黏腻，缠绵难愈。若遇口苦黏腻，舌红苔黄腻，尿黄热不爽，必须在疏肝利胆、清热化湿方药中加茵陈蒿、虎杖、滑石，同时用苍术、黄柏以清热燥湿，对消退黄腻苔效果较好。可酌加生大黄，生首乌，以求大便通利，小便增多，使湿热病邪有下泄之机。临床中当根据慢性胆病的寒热错杂、胆气郁滞、或气血不和、痰瘀阻络，气机升降失利，胆失通降，胃失温煦等常见证，辨证论治，分别用平调寒热、通降气机、调和气血、化瘀通络、疏通胁络、分化痰瘀、祛湿泄热、宣畅气机等法。

5 病案举例

司某，女性，55岁，2011年3月11日初诊。右胁疼痛时发时止10余年，胁上腹胀痛反复发作，久治不愈。发时右胁上腹胀痛、痛及肩背，胸脘痞闷，食欲减退，食少嗳气口苦，食后脘腹痞胀；舌紫暗，体略胖，苔黄腻，脉弦滑。辨证为肝胆气郁，治以疏肝利胆、健脾和胃、理气逐瘀，标本兼顾，既疏且通，使气机通调。药用：金钱草 35 g，柴胡 15 g，姜黄 15 g，白芷 15 g，威灵仙 15 g，川芎 20 g，赤芍 15 g，郁金 15 g，延胡索 15 g，佛手 15 g，砂仁 10 g，陈皮15 g，枳壳15 g，炒莱菔子15 g，牡丹皮 15 g。水煎早晚分服，每日1剂。方以柴胡为主，金钱草用以增强疏肝利胆、清热解毒之功。加佛手、砂仁，陈皮，枳壳以理气宽中；余药以行肝气，解湿热，止疼痛，消食积。二诊：上方煎服1周后复诊，患者自诉痛解思食，胸脘痞闷除，胁背疼痛，及口苦症状明显减轻，但时有腹胀之感，去延胡索加厚朴 15 g，守方服 20余剂，随诊半年未再复发。