基层医院对原发性蛛网膜下腔出血的诊治

杨淑娟 阮晓芳

（云南景谷中医院内科，云南 景谷 666400）

1 疾病概况

颅内囊状动脉瘤是非外伤性蛛网膜下腔出血的最常见原因，约占80%左右，然而由于基层医院检查手段简陋，及神经内科医生的奇缺，简单到头颅CT尚未能普及，使无症状动脉瘤的检出非常困难，其病死率30天内高达60%，并有高度致残率，其中再出血是其主要并发症，占死因51%～80%。女性发病率高于男性，其发病平均年龄为50岁。其预后包括年龄，吸烟史和动脉瘤发生的部位，以及Hunt和Hess分级0级：未破裂动脉瘤；1级：无症状或轻微头痛或颈项强直；I a级：有固定的神经功能缺损而无急性脑膜/脑反应；Il级：脑神经麻痹，中到重度头痛，颈项强直；IIl级：轻度局灶性神经功能缺损，昏睡或精神混乱；IV：无知觉，中到重度偏瘫，早期去大脑强直；V级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态。级别越低，预后越好；有吸烟史者预后差，前循环动脉瘤预后较好[1-3]。

2 基层医院诊治

2.1 病史

详细的病史询问是正确诊断的前提，患者可将头痛描述为：一生中最剧烈的头痛，伴有恶心、喷射性呕吐，有或无癫痫样发作等，均能为疾病诊断提供线索。

2.2 体征

细致而迅速的体检是基层医生需要在接诊患者询问病史中即开始，体检早期患者可以是正常的，但大多数患者因发病在边远山区，送至医院都可出现不同程度阳性体征，最常见颈部抵抗可能（+），不明原因颅神经损伤（动眼神经、视神经等），偏瘫，严重者意识障碍，精神异常。

2.3 辅检

首选头颅CT可见蛛网膜下腔有高密度出血征象，而若无条件行CT检查时可考虑行腰椎穿刺脑脊液检查，可见均匀一致的血性脑脊液流出即临床确诊，但在腰穿过程中应严格控制适应证，笔者经验宁肯不穿而诊断性治疗，因为蛛网膜下腔出血后由于颅内压急剧升高，脑疝形成机率很大，腰穿将大大增加脑疝形成危险，一旦出现脑疝在没有神经外科条件下患者往往很难逆转，故而腰穿时针芯不能一次拔出，只能慢慢拔出3/4，让出空隙让脑脊液顺让出的针隙中渗出，观察脑脊液外观及送化验。若遇头痛及意识加重则放入针芯立即拔针，去枕侧卧并以20%甘露醇加地塞米松加速尿联合快速脱水。侧卧有两个好处①观察穿刺点有无渗出；②防舌后坠，引起窒息。

2.4 治疗

一经诊断或高度疑诊患者立即开始治疗。①体位：在基层医院中，患者的体位非常重要，在没有ICU监护情况下，立即置其平卧位，适当抬高头部，病情平稳可翻身，在任何情况下患者均不得起床，需坚持21～30d这一点值得反复强调，此举是预防再出血致死的重要措施，是治疗成败的关键之一，由于基层医生都是全科医生，对患者体位不是很在意，所以患者本来早期已得到很好控制，结果因其体位变化甚至起床活动导致再出血死亡，使治疗前功尽弃。②脱水剂：笔者认为蛛网膜下腔出血的脱水是非常重要，往往联合20%甘露醇+速尿使用，两者可加强脱水效果，以每日4次为宜，使用期间应观察口舌干燥情况、尿量，口舌干燥一方面说明脱水使体液大量丢失，另一方面也是正常补液的一个辅助体征。使用过程需要注意肝肾功能的检测。③钙离子拮抗剂：随着县乡经济的发展及人们意识的提高，钙离子拮抗剂广泛应用于临床，而在蛛网膜下腔出血中，钙离子拮抗剂首选尼莫地平，它一方面可扩血管稳定血压，更重要的是它选择性地作用于脑血管平滑肌，对缺血性脑血管痉挛作用明显，并对缺血性脑损伤有保护作用，可防止脑血管痉挛减少脑积水发生，还具有保护和促进记忆的作用。该药一经确诊即可使用，每日4～10mL加入5%GS水中缓慢滴注，共5～7d据经济状况使用。④止痛剂：ASH患者头痛异常剧烈，而剧烈头痛可以加重高血压及史颅内出血加重，我们采取了冬眠合剂即（冬眠灵、异丙嗪各25m9肌肉注射Ql2h，必要时加用杜冷丁增强止痛效果）使用3～5d，随病情好转逐渐减量，避免药物成瘾。使用后患者基本安静入睡，减少家属焦虑及减轻护理负担。⑤抗感染：由于蛛网膜下腔出血患者需长期绝对卧床休息，因而易引起肺部坠积性感染，再加上导尿留置尿管及出血后的吸收热，患者往往在第一周即见高热（体温可＞40℃），此时除冰袋待续降温，有效足量抗生素应用往往起到关键性作用，多选择广谱抗生素，疗程据临床疗效（如肺部哕音减少，尿中未见血尿，脓尿，体温渐降）可达6～10d甚至14d。期间注意补充维生素防菌群失调。⑥护理：有效而切实的护理措施也是治疗成败的关键，如预防褥疮，清洁口腔，定时翻身拍背等。⑦心理：蛛网膜下腔出血患者由于长期卧床对疾病有相当的恐惧作用，再加上长时间发热，对冰袋等治疗措施的抗拒可产生焦虑及抑郁，非常不利于疾病的最终康复，因此掌握一定心理学理论并配合家属认真在这些患者身上应用，可收到意想不到的效果。⑧控制血压支持治疗：据患者本人的经济状况，条件好者可使用人血白蛋白等营养剂，而且早期使用人血白蛋白还有辅助脱水作用。

3 总 结

蛛网膜下腔出血一直以来以起病急、病死率高和高致残率成为中青年脑血管急症中的棘手疾病，但在我院收治的20例蛛网膜下腔出血患者经上述综合治疗，仅有l例因反复癫痫发作并发交通性脑积水遗留智力障碍外，其余患者均在无脑血管造影条件下痊愈出院，随访未见再发，治疗效果显著，值得向各基层医院推广。

[1]蛛网膜下腔出血[J]国外医学脑血管疾病分册,2002,10(5)：55.

[2]贾建平.神经病学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2008.

[3]史玉泉,周孝达.实用神经病学[M].3版.上海：上海科技出版社,2005.