燥湿之转化及治疗求真

王江梅

(中铁十四局，山东 日 照 276826)

1 燥与湿的含义

湿，《新华字典》、《现代汉语词典》解释为沾了水或是含的水分多。《诗经·氓》:“淇则有岸，隰则有泮。”隰，即低湿之地。湿从何来，何为湿?《素问·阴阳应象大论》曰:“其在天为湿，在地为土，在体为肉，在藏为脾。”这是天地人其象相应的学说。也就是说，六气之湿、五行之土、人体之脾三者之间有密切的配属关系。湿为天之云雾，地之湿土，人之脾湿。

首先描述水湿现象的当数《周易》。《周易》中的小畜卦椛卦象:天上(乾卦之上)云层很厚，卦意为:地上水气慢慢地上升形成云，云越积越厚，慢慢地形成天地氤氲降雨的条件，但是“密云不雨”，云雨水汽就蓄聚在空气中，而“施未行”，雨一直没有降下来。这是《易经》描述的一个非常典型的湿蕴、湿聚现象。

干支纪年在《黄帝内经》中就有“运气”，运气学说是研究天体日月运行、天时气候变化对生物的影响，每年干支的不同组合就有不同的中运，产生出不同的气候，不同的气候易引发不同的病证。如“癸未年，太阴湿土司天，湿气盛”(王洪图《内经讲义》)[1];岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，人病腹痛、泄泻等，以脾病或脾肾病多见。

燥，在《现代汉语词典》中解释为缺少水分，干燥，如山高地燥。按运气学说推算，当“阳明燥金司天”，“燥气流行，肝木受邪”，人体以肺、大肠、肝胆病多见。燥为秋令主气，燥邪为病多发生于气候干燥、湿度较低的秋季，“燥胜则干”(《素问·阴阳应象大论》)。外感燥邪，既有外感病的一般临床表现，又有燥邪上犯肺系、耗伤津液的症状。内燥是以津液耗伤、阴精亏耗为主要表现，包括肺胃津伤和肝肾阴亏等，临床表现口舌干燥、皮肤干燥、五心烦热、腰腿酸软、盗汗潮热、舌红少苔、脉细数等。刘完素曰:“诸涩枯凅，干劲皱揭，皆属于燥。”津液枯竭，不能荣养百骸，所以枯槁而不濡润。

2 燥与湿的关系

近几年有不少医学工作者在研究湿热阴亏证，笔者更亲历了几位湿病患者燥湿化湿利湿不愈，而滋阴病退;两位津亏阴虚病人滋阴不受，而祛湿病减。在燥与湿之间究竟有什么内在的关系呢?清代医家周学海在其《读医随笔·燥湿同形同病》中指出:“按风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，亢甚皆见火化，郁甚皆见湿化，郁极则由湿而转见燥化。亢甚则浊气干犯清道，有升无降，故见火化也;郁则津液不得流通，而有所聚，聚则见湿矣;积久不能生新，则燥化见矣。[2]”周老认为，燥与湿同形同病，在郁甚积久等条件下可以转化。

承接周老的观点，进一步探究燥与湿的关系认为，燥、湿是相互对立又是相互联系、相互转化的，没有燥无所谓湿，没有湿也无所谓燥;就像没有阴无所谓阳，没有阳也无所谓阴一样，阴阳互根，阴阳转化;在燥湿之间也存在着互根和转化问题，燥湿转化是必然的，燥久必湿，湿久必燥。

2.1 燥久必湿的理论依据

2.1.1 湿易胜燥 黄元御《四圣心源·太阴湿土》云:“湿者，太阴土气之所化。在天为湿，在地为土，在人为脾。太阴以湿土主令，辛金(肺)从土而化湿;阳明以燥金主令(大肠为燥金)，戊土从金而化燥(戊土即胃土)，己土之湿为本气(脾)，戊土之燥为子气，故胃家之燥，不敌脾家之湿(子不敢逆母命)，病则土燥者少，而土湿者多也。”《四圣心源·阳明燥金》云:“阴易进而阳易退，湿胜者常多，燥胜者常少，辛金化湿者十之八九，戊土化燥者百不二三。阳明虽燥，病则太阴每胜，而阳明每负。[3]”

2.1.2 津亏-气虚-湿滞 燥，津液耗伤，阴精亏虚。津与气的关系为气能生津，气能摄津，津能化气，津能载气。津液耗伤，阴精亏虚，则气的化生受到影响，日久必致气虚;津能载气，故在津液大量流失的情况下，可以出现“气随津脱”。《灵枢·本神》云:“阴虚则无气”，《金匮要略心典》有“吐下之余，定无完气”之说。气亏虚，则“气能行津”的功能受到影响。人体水液的流通和输布要依赖气的推动。如果气的这种温煦和推动力减弱，可致水液停积，湿邪停滞，简言之就是津亏-气虚-湿滞，故燥久必湿。

2.1.3 湿侵阴位 津液耗伤、阴精不足客观上也为湿邪的侵入预留了位置，体内缺少津液的充盈，对湿邪就象虚位以待，湿邪就会乘虚而入，占据津液之位，“受如持虚”(《素问·生气通天论》)。阴、湿同气相求、各从其类。

2.1.4 代偿机制，留湿代阴 在津液耗伤、阴精不足之时，身体一种本能的反应会引水自救(留湿救阴)，引入湿邪形成一种病理性代偿。这是阴液匮乏时人体的一种本能反应，就像久旱不雨的植物，土壤干燥根系汲不到水分滋养茎叶，植株蔫萎，适逢云雾天气，空气湿度很大，虽未降雨，植物枝叶也挺拔舒展了好多，原因是植物叶片从空气中吸收了水气——留湿救阴。人体这种代偿不能从根本上解决问题，只能缓一时之急，而且引入的湿邪也不宜被运化而潜留于体内。以上4种论述足以说明在干燥、阴亏的状态下，湿邪入侵并滞留体内的充分性、必要性和必然性，燥久必湿是必然的。

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2.2 湿久必燥的依据

2.2.1 从人体水液代谢来看 《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”在水液代谢过程中，脾胃承担着重要的生理作用，首先饮入于胃，胃要把精气游溢于脾，而脾要把水液之精上输和布散到上焦肺，然后再通过肺的宣发、通调和三焦的气化下输于膀胱。如果中焦湿阻，首先胃受纳水液的功能减弱，人就不愿饮水或饮水量少，上输于脾的精气就减少，而脾也因被湿所困，升精、散精、升清的作用也相应减弱。精微物质不能上输到心肺，也就不能化气、化精而水精四布，五经并行，营养全身。全身脏腑、经脉、百骸皆缺乏精液的滋养，日久必干燥、阴亏。

2.2.2 从《内经》生气通天的观点来看 生气通天论认为，人体与天地自然是息息相通的并保持着和谐统一。一年中气候的变化是春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒，在外表现为生长化收藏的规律和寒暑燥湿风的周期性变化，周而复始，年年如此。夏秋之交属长夏(从夏至到处暑之前)，雨量较多，地湿上蒸，人体脾气与之相应，易致湿邪困脾(引起头重、身困、便溏、腹满、肢倦等症)。但随着时间推移，到了白露气候就逐渐变得凉爽而干燥。从白露至立冬前是燥气主令，而湿邪困脾证多痊愈或减轻。正如《素问·脏气法时论》所说“病在脾，愈于秋”。秋季燥金主令，又易致肺燥津伤证。

2.2.3 从五行相生理论来看 木火土金水，木生火、火生土、土生金、金生水、水生木。《素问·阴阳应象大论》曰:“中央生湿、湿生土、土生甘、甘生脾、脾生肉、肉生肺……西方生燥、燥生金、金生辛、辛生肺、肺生皮毛、皮毛生肾。”由此看来，土生金、脾生肺、湿生燥。

2.2.4 由亢害承治理论来看 《素问·六微旨大论》阐述了亢害承制理论:“相火之下，水气承之;水位之下，土气承之;土位之下，风气承之;风位之下，金气承之;金位之下，火气承之;君火之下，阴精承之。”风火土金水五者之间的关系是:亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。这里“承”有承袭、相随、接续、制约的意思。六气之间也必须有相互制约，通过承制而达到稳态[1]。太阴湿盛日久，风气会承袭，制约土湿，“风能胜湿”，风胜湿在疾病可以认为是湿证的进一步演化。如《素问·生气通天论》所说的“湿热不攘，大筋緛短”，“緛短为拘”;《素问·至真要大论》曰:“诸痉项强，皆属于湿。”又如薛雪《湿热病》所说的湿热病在太阴、阳明之里者，“每兼厥阴风木”、“发痉”。这“拘”、“痉”皆有风象，可以认为是湿热久稽不除，为风所胜(风胜湿)。而在“风位之下”，又有“金气承之”。阳明燥金，承袭、接续了厥阴风木，又进一步演化为金克木、燥胜风，而湿邪也已燥化矣。实际上燥邪胜湿在临床上有3种转归，一种是湿邪燥化之后病愈，一种是湿邪日久转化为燥痰，还有一种是中焦湿阻日久、下焦肝肾阴亏、湿邪阴亏同时存在。

总之，燥久必湿，湿久必燥。然而对于燥久之湿，湿久之燥应如何治疗呢?

3 如何治疗“湿久之燥”、“燥久之湿”

3.1 法自然之象，彰示除湿之理

《素问·阴阳应象大论》曰:“积阳为天，积阴为地”，“地气上为云，天气下为雨;雨出天气，云出地气。”张介宾注曰:“言阴阳精气之升降以见天地人一理也。”《类经·阴阳类》注曰:“天地之升降，谓之云雨;人体之升降者，谓之精气。”云升雨降是天地间正常的水液代谢过程。精升化气，气降化精，则是人体精气的正常运化过程，天人是相应的。

然而，“天明(萌，蒙)则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明(暝)，云雾不精(晴)(《素问·四气调神大论》);或霪雨霏霏，连月不开;或“密云不雨，自我西郊”，“施未行也”，则是言天地间水液代谢的异常现象，粘、闷、潮湿充斥着天地之间，留而不去，聚而不散;云雾、阴霾阻隔着太阳光线，“阳气当隔”(《素问·生气通天论》)，湿邪阻遏、阳郁不伸。

这种天地间湿邪充斥的现象，就像人体之“中气之湿”(《素问·脉要精微论》)。中焦湿蕴、湿困影响到脾的升清和胃的降浊，脾不能散津以生肺，肺津不足无以生肾，导致肾水亏虚，或者说后天脾胃功能被湿而困，不能培补、滋养先天肝肾，导致肝肾阴亏。因湿困日久，致使阴精亏虚程度较重，但症状却较隐蔽。

对于这种湿久阴亏的治疗，无论是散湿、渗湿、还是实脾，都不会有什么好的疗效。因为祛湿必重伤阴津，导致阴精更亏、燥痰更燥，病人舌苔会由厚腻转化为厚燥而起芒刺，加深病情。此时治疗要注重养阴，滋补肝肾阴津。“雨气通于肾”(《素问·阴阳应象大论》)，用六味地黄丸来“人工降雨”(或“人工增雨”)，六味地黄丸中熟地、山药、山萸肉滋补肾脾肝阴，脾肾阴充，脾肾之阳也因得阴助而生化无穷，此乃“善补阳者必阴中求阳”的又一应用，阳得阴助蒸津化液，化气行水。再者，服用六味地黄丸脾胃阴、湿人为增加，好像给脾肾以“实弹演习运化水湿”的机会。在应急状态下，脾肾运化水湿的功能也会相应增强;并且方药中还有茯苓渗脾湿，以导壬水上源，泽泻泄肾浊，以疏水道之滞，丹皮以清肝胆郁热;“通阳不在温，而在利小便”，弥漫充塞的云雾湿气，化成了雨落在田野，流入江河，既运化了中焦之湿，又滋补了下焦之燥，雨过天晴，万物向荣。病为本，工为标，标本相得，邪气乃伏，湿邪退而精津充。

早在明代，缪仲醇在《先醒斋医学广笔记》就已经明确提出治疗痰热证最当重视保护阴液:“治痰先清火，清火先养阴，最忌燥剂”[4]。近代名医丁甘仁先生提出“阴不充则火不清，火不清则痰不化”，彰示燥痰与阴虚之间在病机、治疗方面的密切关系，此可作为湿郁日久化热、火热炼液成痰证的治疗，也是六味地黄丸治疗湿久阴亏证的佐证。

3.2 天人合一，杏苏散治凉燥

秋季分为初秋、中秋、暮秋，秋月燥盛(胜)，人病秋燥。经历了初秋的秋阳以曝，中秋的秋高气爽，到了暮秋初冬西风肃杀，燥已日久，燥久就有了化湿之机，燥金生寒水，寒水初生，还未来得及下输至本位(肾)，初生婴儿还停留在其母肺金怀中，故病则浅湿轻寒、痰饮停肺，症见咳嗽痰稀。

沈目南在《燥病论》中说，“燥病属凉，谓之次寒”。吴鞠通在《温病条辨·补秋燥胜气论》中认为，“秋燥之气，轻则为燥、重则为寒、化气为湿、复气为火”。该书第二条又云:“若伤燥凉之咳治以苦温，佐以甘辛，正为和拍。”在杏苏散方论中更明确指出:“此苦温辛甘法也。[5]”杏苏散组方苏叶、半夏、茯苓、陈皮、前胡、桔梗、枳壳、杏仁、甘草、生姜、大枣，其中辛味7味，苦味5味，甘味3味，温性6味，体现了苦温辛甘药法，苦温燥湿、辛甘通阳;其中半夏、陈皮、茯苓、生姜、甘草为二陈汤的主药，燥湿化痰、运脾理气，针对燥邪日久、燥从湿化而蕴痰生饮之病机。

3.3 甘淡养脾阴，参苓白术疗阴亏

《许士恒治小儿疳积案》中说:“参、术、苓、草，性味平和，从容和缓，益气以健脾;扁豆、山药、莲肉、薏仁皆甘淡之味，善于养脾阴者也。凡……脾阴受伤者，投之无不合拍。[6]”众所周知，甘淡渗湿，味甘而淡，善能利水渗湿，导里湿由小便而出。《方剂学》参苓白术散方解中有“扁豆、薏苡、山药甘淡既可健脾又可渗湿止泻。”甘淡渗湿之参苓白术散何以能养脾阴、疗阴亏呢?因为阴亏日久，必有湿邪停聚，起始湿邪侵袭也是隐蔽、无症状的，只有当水湿蓄聚影响到脾的运化和三焦的气液代谢时才表现出病证。另外，水湿蓄聚，气不化津，水精不布，会加重阴亏的表现，即周老所说:“津液不得流通……积久不能生新，则燥化见矣。[2]”湿邪不去，阴精不充，治疗当渗湿健脾，参苓白术散正为合适，此乃参苓白术散疗阴亏之原理。大量临床用药证明，参苓白术散治疗阴亏日久诸证，疗效显著。

湿久必燥，燥久必湿。如何才能使燥湿调停、肺不伤燥、脾不伤湿呢?

老子《道德经》云:“万物负阴而抱阳，中气以为和。”黄元御《四圣心源·阳明燥金》云:“太阴性湿，阳明性燥，燥湿调停，在乎中气。中气旺则辛金化气于湿土，而肺不伤燥，戊土化气于燥金，而胃(脾)不伤湿。[3]”

4 燥与湿相互滋生、相互转化

总之，燥与湿是相互矛盾和对立，更是互根互用、相互滋生和转化的。燥者湿之所依，湿者燥之所附，燥湿相依，燥湿互化。从哲学理论来讲，任何事物都会最终走向自己的对立面，如阴久必阳、阳久必阴，寒久必热、热久必寒，对于燥湿这两个相互对立的双方，也必然是燥久必湿、湿久必燥。对于燥与湿的治疗则是久燥须化湿，久湿须养阴。

[1]王洪图.内经讲义[M].北京:人民卫生出版社，2002:41-42.121.

[2]清·周学海.燥湿同形同病·读医随笔[M].北京:中国医药科技出版社，2007.(3):101.

[3]清·黄元御.四圣心源·六气解[M].北京:人民军医出版社，2010.

[4]明·缪仲醇.先醒斋医学广笔记[M].江苏:江苏科学技术出版社，1983:2.

[5]清·吴瑭.温病条辨.补秋燥胜气论[M].北京:人民卫生出版社，1972.

[6]许士恒.许士恒治小儿疳积案[J].中医临床与保健，1993，(3):49.