藏象研究思路与方法探析

白 鸿，沈 欣，吴建林

(1．国家食品药品监督管理局保健食品审评中心，北京 100036;2．中国中医科学院中药研究所，北京 100700;3．山东中医药大学基础医学院，济南 250355)

藏象研究思路与方法探析

白 鸿1，沈 欣2，吴建林3△

(1．国家食品药品监督管理局保健食品审评中心，北京 100036;2．中国中医科学院中药研究所，北京 100700;3．山东中医药大学基础医学院，济南 250355)

藏象学说是中医理论的核心，是中医“证”研究的基石。本文回顾分析了近10余年来对藏象学说研究的概况，从文献研究、思维模式研究、证候规范研究、临床研究、实验研究、多学科研究、中西医对比研究等几个方面对藏象研究思路与方法进行了阐述，并探讨了藏象研究的某些局限或不足，旨在为藏象理论以及“证”的研究提供思路。

藏象;证;思路与方法;启示

△通讯作者:吴建林，男，医学博士，从事中医基础理论与研究，E-mail:wujianlin2@sina．com。

藏象学说是中医理论体系的核心内容，体现了中医学术的鲜明特色，亦是临床辨证论治疾病的理论基础。近年来，众多学者运用不同的科学知识和方法对中医藏象学说的内涵及其实质进行了深入的研究，取得了许多可喜的成绩。然而对于藏象的实质、藏象系统的构建，尤其对藏象学说的研究方法等关键问题仍存有较大分歧。本文就近10年来藏象理论研究思路与方法的研究状况进行简要述评，并对存在的问题进行初步分析。

1 文献研究

文献研究方法是中医基本理论主要的研究方法，也是藏象理论研究的重要方法之一。比如对藏象的概念认识，有学者提出藏象的内涵也包括“藏”与“象”两个方面，即藏于体内的内脏及其所表现的解剖形态、生理病理征象以及与自然界相通应的事物和现象;脏是藏象的主体，其结构是形态性结构与在此基础上形成的功能性结构的结合;藏象是以脏为中心的生理病理系统［1］。此概念源于古人的解剖观察;脏功能的一部分根据其形态结构推理而得，而其复杂的部分则通过整体观察而赋予;其概念的确立得益于古代哲学思想诸学说的渗透，并在临床实践中不断修正与完善。

如对脏腑概念的认识，以往认为脏腑是功能性概念，近年来诸多文献研究表明，脏腑同样具有解剖学属性。有学者指出，中医脏腑的解剖属性在脏腑命名、脏腑生理、脏腑病证中均得到不同程度的体现，表明中医脏腑与实体脏器存在一定的相关性［2］。亦有学者指出，脏腑概念最初不是对机体表象综合抽象的产物，而是在解剖基础上建立起来的表征体内实在之物的本质属性和特征的真实概念［3］。

再如对“肝主疏泄”的探讨，有学者对“肝主疏泄”的源流加以梳理，认为疏泄一词最早可追溯至《礼记·月令》“孟春之月，祭先脾……其器疏以达……盛德在木”的一段记载。《格致余论》虽提出“司疏泄者，肝也”，但疏泄一词含义模糊，既指肝气对肾精的作用，又指精液外泄的病理现象，尚未作为肝脏功能的专有名词［4］。肝主疏泄作为完整概念提出，首见于《古今图书集成·医部全录》卷九十六《素问·平人气象论》“藏真散于肝”句下注:“肝主疏泄，故曰散。”此后，不少医家从多方面加以阐发，使这一理论渐臻成熟。还有学者对肝主疏泄含义沿革加以考察，认为明代以前肝主疏泄只有掌管精液排泄的作用［5］。清代“肝主疏泄”含义扩大，一是对脾胃消化的作用，如唐容川;二是协调二便的作用，如吴鞠通、唐容川;三是调畅气机的作用，如赵彦晖、吴达。近40年来肝主疏泄概念在上述基础上有所取舍，较为常用的有调畅情志、调畅气机、促进脾胃运化等内容，对精液排泄、协调二便的作用则鲜有涉及。可见，通过文献的梳理、总结，系统归纳或者提炼升华中医的某些认知，进而升华为系统的理论，是中医理论的重要来源之一。

2 临床研究

近年来，围绕藏象学说开展了一系列临床研究，研究较多的集中在脏腑病证方面，主要包括临床经验总结、病证结合的诊断标准化研究、证候的实质研究以及病证结合的临床实验研究等方面。

2．1 病证结合诊断标准化研究

病证结合的诊断标准化研究是中医理论与临床发展的基础，是今后中医持续长期发展的前提。脏腑生理一系列作用涉及到西医多个系统的生理活动，临床表现复杂，证候各异，因此为藏象的深入发展带来了一定的困难。许多学者在临床实践中对藏象的一些常见而重要的证候进行了整理归纳，如对“肝郁气滞”的研究，辽宁中医学院郑洪新博士依据尸检结果，首次报道“肝郁气滞证”病理解剖改变特点。原黑龙江中医学院黄柄山教授等对“肝郁气滞证”临床表现、发病原因、个性特点及相应指标进行了较为全面的研究，并以专刊发表其研究结果。后北京中医药大学杨维益教授提出肝藏象在五脏中地位于清代上升至首位的认识，并依据秦伯未之论强调研究“肝郁”当分“太过”与“不及”。山东中医药大学张珍玉教授则对肝郁证有了进一步的发挥，并在《中医学基础》中提出肝气、肝郁证候的不同临床表现和治则方药。乔明琦教授围绕着肝失疏泄的“肝气逆”、“肝气郁”两种基本证候确立证候标准，展开了从基础到临床、从个体到人群、从宏观到微观的系列研究，取得了显著性成果［6］。此外，通过现代数理统计的方法，尤其是通过回归分析的方法筛选主要临床表现的诊断标准化研究也逐渐受到重视。

2．2 证候实质研究

有研究指出，证候实质研究是应用相对客观监测指标对证候做出定量诊断，并以此为中介，实现中西两种医学本质上的交汇与融合。近10余年来，分别从不同角度在五脏证、阴阳证、寒热证实质等方面取得了一定的成果。研究表明，根据各个局部的结果并不能找到某个或某一组对于某一证候非常特异的客观指标，许多指标在不同病的同一证中的变化趋势是不一样的，而在不同证候中又存在着共同的病理状态。认为原因在于证候实质研究中存在着弱特异性的特征，而弱特异性则主要源于中医证候所隐含的多态性和同态性。故单纯用直观、线性的方法去把中医证候和西医理化指标进行一一对应，已经不能实现中医药的现代化。只有综合运用现代研究成果，从多方面着手才能探索中医证候的实质，并且提出了以下几种主要的研究思路与方法:(1)围绕中医的临床实践，遵循标准化、规范化的有关要求，对中医理论概念进行规范;(2)继承发掘古代文献精华内容与当代专家的系统调研相结合;(3)采用临床流行病学/DME方法，进行大样本的临床研究;(4)合理的应用现代科学技术。

2．3 病证结合的临床试验研究

通过病证结合的模型，对病因、致病机理等的临床试验研究是目前重要的一种研究方法。如对“肝郁证”的研究，20世纪70年代湖北中医学院在全国率先开展了“肝郁证”临床研究，并采用现代检测手段，寻找其客观指标。发现“肝郁”患者具有交感神经功能和甲状腺素等改变。90年代初中期，湖南医科大学附属湘雅医院在其原有研究基础上，连续对肝阳上亢、肝火上炎、肝胆湿热及肝血虚证进行研究，对所研究证候首先依据文献、老中医专家经验及初步临床观察结果，拟定其诊断标准，并采用更为先进的检测手段，指标也更具针对性，研究结果显示出上述5证的基本病理变化特点。之前与同时，山东中医药大学以乔明琦教授为首的科研团队对“肝郁证”临床表现、发病和相关指标进行了更加深入的研究。拟定肝郁证临床调研表，开展大样本、多中心的临床流行病学调研和相关指标检测。结果表明，“肝郁证”不是单一证候，患者主要呈现两种不同类型:一类以情绪亢奋、急躁易怒、头腹胀痛为特点;一类以情绪低落、抑郁寡欢、胸闷善太息为特点。两类患者血、尿中去甲肾上腺素(NA)等指标有显著性差异。据此提出“肝气逆“、”肝气郁“两证概念，并初步提出两证诊断参考标准。随后借助有关量表开展两证病因与发病机理研究，认为机体“气血潜在不畅”易受外界情志刺激而发病的内在因素，其实质是血清甲状腺素 T4水平显著升高，雌二醇(E2)孕酮(P)正常分泌峰阙如。由此调研检测结果提出，肝气逆、肝气郁两证是肝疏泄失常始发证结论，并建立临床诊断实验参考指标，提出“气血潜在不畅”病因概念，“多情交织共同致病”假设。这些新认识，丰富并深化了对肝疏泄常宏观、微观机制的理解，为肝脏既易升动太过又易疏泄不及双重病理特性提供了有力佐证［6］。

3 实验研究

动物实验研究近年来蓬勃发展，在模型塑造、模型动物病理生理学的基础研究，尤其在肝郁证、肾虚证、脾气虚、心血瘀阻等脏腑证候方面颇有建树。如对肝郁证的研究，20世纪70年代末用四氯化碳及艾叶等中毒法制造“肝郁”小鼠、大鼠模型。80年代初原湖南医学院附院对“肝郁脾虚证”进行较为系统研究，检测该证患者临床客观指标，复制该证大鼠模型，开展治疗方药作用机理试验［7］。山东中医药大学先后报道“肝气逆、肝气郁”两证临床研究和大鼠模型建立及进一步研究结果。建立肝气逆、肝气郁证大鼠模型及其复制技术标准，开展从下丘脑到心、肝、胃、肾上腺等组织器官单胺类神经递质含量变化动态连续检测，并用自己研制的药物使大鼠模型获得药物反证的支持。同时，选择下丘脑等组织中单胺类神经递质作指标，不仅为两证大鼠模型提供客观证据，而且对两证深层微观机制作出阐明，为揭示肝疏泄失常现代机理提供实验资料与科学解释。之后，采用宏观和微观相结合的方法对经前期综合征(PMS)病证结合进行研究，建立 PMS肝气逆、肝气郁病证结合临床诊断和疗效评价标准;复制该病证结合大鼠、猕猴模型，逐步探察肝主疏泄不同层次机制，并以理论为先导研发新药。再后，以PMS两证大鼠和猕猴模型为对象，对肝疏泄失常中枢机制进行研究，试图搞清外周血尿、器官神经递质和性激素水平与中枢内含量变化关系，中枢内该类指标与其受体作用情况，该类受体编码蛋白基因表达及其调控作用，探索肝主疏泄功能定位和阐明作用机制，在分子和基因水平上揭示肝主疏泄的微观机制，推进肝藏象学说向现代科学水平迈进。

4 思维模式研究

中医理论具有鲜明的自身特色，思维模式也独具一格。近些年对中医理论思维模式的研究也逐渐受到重视。构成人体子系统间的关联关系复杂，并且人体能不断与外界进行物质、能量、信息的交换，因此人体是一个开放的复杂巨系统。中医以其独特的研究方法和认知模式，能够有效地分析人体复杂的生命现象和维护人体的健康。有学者认为，思维模型的运用，是中医研究人体的基本手段和方法［8］。思维模型不是利用物质实物做模型，而是在人们的思维中对认识对象的一种纯化、简化的映象。它是抽象的，是思维形式的模拟物，需要用思维把握。“藏象”是中医认识人体复杂系统的思维模型，思维模型的建构过程中人体解剖是“藏象”思维模型构建的基础，经历了从解剖实体向功能模拟的演化，而“五行学说”的介入标志“藏象”思维模型的确立。这种思维模型具有抽象性、整体性、恒动性的特点。并且认为中医“藏象”思维模型对系统复杂性研究的意义，认为复杂性科学倡导一种新的思维方式、思想导向和概念模式，正在冲破自牛顿时代以来一直统治着科学的线性的、简化论的思维方式，它探索现实世界的整体性问题，从系统的角度去考虑复杂性问题。“藏象”作为中医认识人体复杂巨系统的思维模型，蕴涵有系统论和控制论的基本思想，至今仍然有效地指导中医临床实践，足可显示其实用和存在的科学价值。

5 其他研究思路与方法举隅

中医药的研究方法向来见人见智，多学科研究目前多受关注。现阶段，学科、学术的发展是不能脱离其他学科或学术而独立发展的，学科的交叉、渗透、互参已成为学科发展的趋势，尤其是与现代生命科学、分子生物学、遗传学、数学、统计学、社会学等学科的结合更是密不可分。近些年学科建设与发展的历程也充分证明了这一点。

需要特别强调的是，流行病学研究方法也逐渐成为目前中医学发展的主流方向之一，既可以从宏观角度探讨临床实际问题，也可以从微观角度深层次地分析诸如发生学的机制问题。此外，数据挖掘技术、中西医对比研究等方法也越来越多地出现在中医药的研究中。

6 目前藏象研究思路与方法的局限

6．1 藏象内涵不确定的困惑

藏象不同于脏腑，中医藏象理论有其自身的特点，如五脏为中心的整体观、重象而轻脏腑、主观与客观、唯心与唯物并存等［9］。因此，要进一步界定藏象内涵与外延，对藏象学说的研究也应继承发扬其合理内核(如整体观、动态观、辨证观)的基础上去粗取精、去伪存真、甄别修正、整理提高，继承其中的正确合理的部分，摒弃一些不真实或无临床价值的内容，同时要借鉴现代解剖学、生理学、病理学、分子生物学等知识，吸收近年来中西医结合研究藏象的新成果，建立起具有现代水平的新藏象学说。

6．2 传统思维方式的缺失

医药的历史与发展总是与其文化母体休戚相关。中医学植根于中国古代的传统文化中，与传统文化和古代哲学有很深的渊源，中医理论的建立依赖于中国传统的思维方式和独特的认知方法。由于西学东渐和新文化运动的兴起，传统文化日益萎靡，而西式思维渐居主导，“中医式”的理论思维能力先天不足成为制约中医理论发展的重要原因［10］。

6．3 理论与临床衔接不够

中医理论的产生来源于临床实践，实践是中医理论兴盛发展的根基。中医学历来重视经验积累，单纯依赖现代实验医学的方法是不够的，必须尊重和应用中医学的思维模式和方法，在坚持整体辨证思维的指导下，以临床为中心、以实践为前提，基础研究和临床研究相结合，提出理论假说，是中医理论发展应遵循的基本原则。基于临床又回归临床，是中医理论发展的必由之路。

6．4 研究思路与方法的困惑

现代科学技术的飞速发展为中医藏象学说的发展带来新的机遇，赋予了藏象学说新的内涵，同时也形成了巨大的挑战。突出表现在主导研究思路系参照现代西医基础研究的模式，运用动物模型或结合临床观察与调查进行研究的;重点研究领域集中于藏象、经络、证候、四诊、治法的“现代科学实证”研究;研究方法主要采用现代西医基础实验方法及其他实证科学相关的研究方法;基本研究目标是从现代医学或现代实证科学的角度，验证、诠释、说明中医基础理论范畴的若干问题。虽然某些研究取得了若干有现代实证科学意义的进展与结论，或对中西医临床诊疗有所借鉴和启发，但也存在着对“实证科学”的迷信，对高新技术的盲从，以致某些研究自觉不自觉地脱离了中医学的客观发展规律，脱离了中医学防病治病的根本目标。在研究方法上，往往将文献研究混同于理论研究，或将实验研究代替理论研究，忽视或基本放弃中医理论思维。此外，对中医基础理论范畴中不同性质、不同层次、不同问题的研究方法，缺乏具体问题具体分析和区别对待。应重点放在如何继承、完善与发展中医理论学体系，研究中医学理论如何指导现代中医诊疗实践，理清中医学科研的思路与方法，认真解析不同性质、不同层次、不同领域、不同问题的研究，在研究思路、研究方法上的区别等。一切研究的出发点与落脚点必须以中医学术自身的提高为目的，而不是异化、肢解和改造，并重视与中医理论体系内在逻辑联系相对接。

此外，继承不够、创新不足也是中医药发展的突出问题。中医传统理论延续两千余年，记载了中医丰富的临床经验和精华，必须很好的继承与挖掘。继承是一切研究的基础和前提，创新是发展的关键，创建科学的假说和构建新的理论。以继承性研究确立中医学某一基本理论和概念的内涵，以现代科学手段对该理论和概念的内涵作深化研究的过程中，科学的假说和新的理论便可能产生。要加强古代文献的研究整理和发掘，紧密结合临床实践(如对医案的整理和发掘)，并借鉴现代文献研究的一些思路和方法，如对计算机的应用或循证医学思想带来的启示等。

7 结语

藏象的现代研究已历经数十年，运用了多种手段和方法，从多角度进行了研究，取得了一些成绩，但仍然存在很多不足。传统医学的理论形态向现代化科学理论转变是历史的必然，中医学的现代化有待于藏象理论提升为完全意义的现代科学理论，但这并不意味中医学传统的思维方式丧失其实际价值。藏象学说研究应在中医理论指导下，充分运用传统方法和现代科技去寻找中医藏象学说对人体认识的规律，用现代语言阐述藏象学的基本内涵，理应成为中医藏象理论基础研究的主要方向。

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［2］郭 海，杨 进，龚婕宁．藏象研究存在的问题及解决方法．河南中医，2005，25(10):10-13．

［3］吴爱华，易法银，胡方林．藏象学说百年发展概述．湖南中医学院学报，2005，25(3):29-30．

［4］陈丽云．近年来藏象学说研究进展概述．中医药学刊，2005，23(8):1394-1396．

［5］任 路，张海萍．中医藏象学说研究中的系统论方法．辽宁中医杂志，2006，33(5):550-552．

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［7］马 民，陈利国．论新世纪中医藏象研究思路与方法创新．现代中西医结台杂志，2002，11(3):209-210．

［8］张宇鹏，杨 威，刘寨华．藏象学理论体系框架探讨．中国中医基础医学杂志，2007，13(3):168-169．

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2011-07-11