外科护理记录中存在的问题与改进措施

王忆红 段平秀 贺 忱

湖北省赤壁市人民医院，湖北 赤壁 437300

护理记录是病案的重要组成部分，抓好护理记录的质量控制，是提高医疗质量、保证医疗安全、减少医疗纠纷、规避医疗风险的重要环节。外科病区危、重、急症患者多，病情复杂，而且大多数患者需要手术，护理观察项目多，时间长，要求记录的内容很多，需要花费护士许多的时间和精力。而外科病区操作性的护理工作较多，护理人力资源又相对不足，客观上给护理记录质量的保证带来不利影响，加上部分护士主观上对护理记录的重要性认识不足，因此造成护理记录质量低下。近年来，我院外科在护理质量控制中狠抓了护理记录的规范化，取得了明显成效。现将外科护理记录中存在的主要问题和改进措施报告于下。

1 护理记录中存在的主要问题。

1.1 整体观念有待加强 从整体护理的角度出发，应该从生物、心理、社会三个方面对患者的健康状况进行全面的评估。在我们的整改过程中发现，部分护士整体护理的意识不强，对患者的外科情况过分关注，而忽视患者存在的其他问题，尤其是心理、社会因素，因而不能全面地反映患者的健康状况，使护理计划的制定失之偏颇，不能给患者提供全面优质的护理。

1.2 记录的客观性和及时性 客观和及时是护理记录的基本要求，部分护士对客观的理解出现偏差，常以主观性的描述代替客观，经常使用模糊的字眼，使人难以根据记录判断患者病情。个别的记录还存在追记和补记的嫌疑，外科危重患者多，一旦发生医疗纠纷当即封存病历，护理记录不及时，无法进行弥补。

1.3 护理与医疗记录不相符 由于资料收集的渠道不同，判断能力的差异，部分患者与家属提供资料的不准确性，导致医护记录出入。在住院、主诉、甚至诊断等各方面不一致，外科患者的手术方式，以及行何种手术等记录不一致，手术时间、病情变化等有差异。危重患者记录单执行处置的时间与临时医嘱不一致，病情描述有分岐。医护记录不同，会在医疗纠纷中引起争议。

2 改进措施

2.1 强化法制观念与防范意识 增加护士的法律风险意识、证据意识及自我防范意识，使其认识到书写护理记录不单纯是记录病情为患者建档，还是诉讼时的法律依据。要从法律的角度规范护理记录的书写，遵照科学性、客观性、及时性、真实性、完全性的原则，要求护士做到有病情变化、发现护理问题、特殊检查、治疗用药及手术前后随时记;重点记录客观事实、护理行为、确实做过的事;主观性的描述、判断、结论、含糊其辞、自相矛盾的记录不能有。使护士从观念上转变，思想上重视，行动上落实，树立医疗纠纷重在防范的意识。

2.2 培养观察能力和写作技能 护理记录的素材来源于现实，敏锐的观察能力是获取记录材料的前提，这不但要求护士要有丰富的专业知识，还要有良好的心理品质，在工作中要加强业务知识的学习，全面掌握本专业和相关专业知识，要勤思考，善于发现问题，提高观察、分析和解决问题的能力。同时要注重文字组织能力的培养，平时要多动笔，勤写作，不断提高表述能力和写作水平。根据专科特点规范护理记录的书写程序，护理观察贯穿于护理工作的每个环节，要掌握观察的方法、内容、范围和途径，记录真实、可靠、及时清楚，病情描述确切、重点突出、层次分明、认真、准确、规范，养成随时观察、随时记录的习惯。

2.3 加强医护沟通 严格落实责任护士参与医生查房制度，医护信息及时交流，当护士发现其护理记录与医生记录不一致时，及时找医生核实;当医生开出医嘱时间与记录时间不相符时，及时找医生核实改正;当患者病情发生变化时，及时通知医生并做好记录，尤其是危重患者抢救时，抢救后补写抢救记录，对病情变化及时间的描述要医护记录一致，避免缺项，漏记等错误。

2.4 加强护理记录的质量监控 培养护士实事求是的工作作风，按照护理文书规范个人自查，保证每班、每人书写无误。科室质控员严把书写关，每天检查急、危、重及出院患者的护理记录质量;护士长每周至少对病区的护理记录审阅1次，发现问题及时纠正并告知责任人，最大限度把不安全因素和隐患控制在科内，对存在的共性问题在业务学习上讨论、规范、并指导正确书写;护理部组织病历质控组成员定期或不定期抽查病历，对存在的问题进行讨论，及时整改。