糖尿病合并肺结核临床诊治探讨

汤剑平 胡 川 吕晓莉

湖北省鄂州市鄂钢医院感染科，湖北 鄂州 436000

近年来，糖尿病合并肺结核的发病率较高，治疗难度加大，且易出现各种并发症。我科2005年1月～2009年12月共收治糖尿病并发肺结核60例，本文对这60例患者的临床特点及疗效进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者中男34例，女26例。年龄32～83岁，平均57.5岁。40岁以下共4例，占6.7%，40岁以上56例，占93.3%。60例病例均符合1997年美国糖尿病协会修改的诊断标准及分型。其中1型糖尿病4例，2型糖尿病56例，空腹血糖8.6～28.4mmol/L，并发酮症酸中毒14例。体温正常46例，咳嗽、咳痰50例，消瘦、纳少56例，乏力36例，心悸、气促30例，贫血14例，低蛋白血症8例，既往有肺结核病史10例。外周血白细胞 (10～20) ×109/L32例，(20～30) ×109/L4例，白细胞 (4～10) ×109/L24例。血清结核抗体阳性24例，PPD试验阳性36例，痰找抗酸杆菌阳性42例，肾功能异常10例，肝功能异常6例，继发感染20例。先发生糖尿病后伴发结核病50例，先发现患肺结核后发现糖尿病6例，两病同时发现4例。其中浸润型42例，血型播散型2例，慢性纤维空洞型12例，其中4例经肺CT扫描发现隐匿病灶。跨叶、跨段且侵范下肺野占24例。病变形态：大片状病灶居多，结核空洞以蜂窝状、多发不规则、小空洞多见。

1.2 治疗方法 所有病人均实行饮食控制，加强支持治疗，纠正低蛋白血症，提高机体免疫力，48例应用普通胰岛素或诺和灵笔蕊，每日量12～56u不等，以皮下注射为主，重症合并症患者危重时短期静脉滴注普通胰岛素控制血糖，稳定后改为皮下注射。12例口服降糖药，二甲双胍或二甲双胍加美吡达治疗。

2 结果

单用胰岛素者44例血糖控制满意，4例血糖控制不良;口服降糖药者8例血糖控制较好，4例血糖控制不良。肺结核治疗必须遵循“早期、联合、规律、全程、适量”的原则，采用2HREZ/10HR方案 (H异烟肼、R利福平、E乙胺丁醇、Z吡嗪酰胺)，总疗程1年。定期复查血糖、肝、肾功能及胸部X线等检查。在治疗过程中要注意观察糖尿病的并发症和合并症。本组10例有肾功能改变，因乙胺丁醇 (E)80%经肾排泄采取隔日1次给药，合并感染者不使用氨基甙类药物。6例有肝功异常但转氨酶未超过3倍正常上限值仍采用2HREZ/10HR方案，半月监测一次肝功能加强护肝。肺结核疗效标准：X线显示病灶吸收或硬结钙化;空洞闭合或开放性愈合，痰菌阴转2个月连续3次。糖尿病控制较好的52例其结核病灶不同程度吸收、空洞缩小、闭合，36例痰菌阳性者转阴。糖尿病控制不良的8例改予胰岛素控制血糖，改R为利福喷丁，同时改Z为左氧氟沙星，延长病程至14月6例治愈，2例恶化。

3 讨论

糖尿病和结核病均是当今人类最常见、最多发的疾病。糖尿病病人是结核病的高发人群。糖尿病与肺结核两病并存，多数病例糖尿病在先、后并发肺结核。糖尿病并发肺结核病情多较严重，肺部干酪性病变与空洞形成多见，排菌率高糖尿病;肺结核［1]。我国糖尿患者逐年增多，患病率高达3.21%［2]。糖尿病患者中肺结核患病率高，据文献报道，糖尿病患者新发肺结核几率是非糖尿病患者的3.5倍，糖尿病患者的结核患病率比普通人群的结核病患病率高4～8倍，且呈逐年增多趋势［3]。糖尿病并发肺结核时，糖尿病的临床类型多为2型。而且并发肺结核的糖尿病病人大多数为中、重度。

糖尿病对结核病的影响要大于结核病对糖尿病的影响。糖尿病的糖代谢失调是促发结核病的主要机制，并导致结核病迅速恶化。原因为①在糖代谢紊乱的基础上，引起蛋白及脂肪代谢失调，导致病人营养不良。②血糖及组织内糖量增多，为结核菌的生长繁殖提供了一个良好的环境。③由于血清蛋白减少，抗体形成下降，导致机体的体液免疫功能减退。④由于血糖升高，血浆渗透压升高，粒细胞吞噬能力降低，导致细胞免疫功能障碍。⑤由于糖代谢紊乱，导致肝功能损害。因此，结核病治疗的疗效与血糖水平密切相关，血糖控制稳定后，结核病的抗结核治疗才能取得较好效果，否则抗结核药物也难以奏效。另一方面，进展期的结核病也能促使糖尿病糖代谢紊乱，并使血糖难以控制。①结核病人表现有胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛内分泌功能减退。②结核病的中毒症状发热、纳差等对胰岛素分泌和机体对胰岛素的敏感性均有不利影响。③结核病可使葡萄糖耐量试验异常。抗结核药亦可引起肝、肾功能损害，加重糖代谢紊乱。总之，糖尿病代谢紊乱与肺结核，两者互为因果，相互影响。

综上所述，糖尿病并发肺结核时，两病宜同步治疗。治疗糖尿病时，适当放宽饮食限制，以满足肺结核治疗的营养需要。由于常用抗结核药对口服降糖药的疗效有一定影响，本文资料也表明，单用口服降糖药的疗效较差，所以除少数病程短、症状轻、血糖轻度升高的病例外，多数糖尿病患者应首选胰岛素，待病情好转稳定后再口服降糖药并注意调整剂量。伴发糖尿病的肺结核患者，结核中毒症状多数较严重，病程进展快，空洞发生率及痰菌阳性率均较高［4]，与本组资料一致。因此，抗痨治疗时应在积极

控制糖尿病的基础上至少3种以上敏感的抗痨药，应遵守早期、联用、规律、适量、全程的化疗原则。糖尿病如控制不理想，易合并其他系统疾病，也可使肺结核病加重，这些都会影响抗结核药物的作用。因此，抗结核化疗疗程上应比单纯肺结核适当延长，一般应1年左右。总之，同一患者身上糖尿病与肺结核互为影响，影像学改变更明显，治疗失效率更高。同样肺结核可以使糖尿病病情加重，已控制的糖尿病出现波动现象，糖尿病慢性并发症更常见，从而导致肺结核病变特征多样性。因此，积极控制好血糖是治疗糖尿病合并肺结核的关键。

［1]陈灏珠.实用内科学［M].第10版，北京：人民卫生出版社，1997.464～465.

［2]刘国良.糖尿病诊断治疗最新进展［J].中国实用内科杂志，2000，20(1)：30.

［3]谢国安，阳国太，林善梓等.现代结核病学［M].北京：人民卫生出版社，1999，421-430.

［4]张安杰，夏建红.糖尿病并发肺结核127例临床分析［J].临床肺科杂志，2005，10(4)：458.