黄宝琴 沈利萍 池喜华
1.中山大学附属第三医院,广东 广州 510630 2.广东仲恺农业工程院校医院,广东 广州 510600
正常情况下,双胎妊娠分娩时两个胎儿几乎总是在极短时间内先后娩出。双胎妊娠中,若第1个胎儿在妊娠中期 (尤其是孕24周以前)发生自然、非意愿性流产,其新生儿存活的希望十分渺茫;此时子宫收缩若逐渐消退,为提高尚未娩出的第2个胎儿的生存机会,将第2个胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生,称为双胎妊娠中第2个胎儿延迟分娩 (Delayed interval delivery in a twin pregnancy,DIDT)。
病例1 IVF-ET术后,孕7周B超下可见三孕囊,行减胎术,保留两个孕囊,于孕14周起因先兆流产行保胎治疗,2010年2月11日停经21+5周B超示“双胎妊娠,双活胎 (双绒毛膜囊双胎),右侧胎儿大小约相当于妊娠18+周,羊水过少,脐血流阻力高,左侧胎儿大小相当于21+周,羊水量正常,脐血流参数正常。入院后予安宝保胎治疗,但因一胎儿出现宫内缺氧,孕妇及家属放弃保胎,于2010年2月22日自娩一死胎,因胎盘及另一胚胎未娩出,告知产妇及家属,同意予催产素促进宫缩,使用催产素静脉点滴8小时因未诱发宫缩,孕妇及家属后又复要求继续保胎治疗,于2010年2月27日因自然破膜放弃保胎并行药物引产,于2010年3月2日自娩一死胎,胎盘病理检查示羊膜绒毛膜炎。
病例2 2010年3月13日因子宫内膜异位症行IVFET,植入3个胚胎,4月20日行减胎术,于2010年7月23日因孕20+周因先兆流产收入我院行保胎治疗,8月3日可疑胎膜早破,但B超检查羊水量正常,考虑可能高位破膜,孕妇要求继续保胎;8月20日孕25周彩超结果示:两胎儿大小相当于妊娠26+/25+周,羊水量无/正常,与孕妇及家属交待病情,仍要求继续保胎治疗,但于8月25日流产不可避免,自娩一体重为960g的有生机活男婴。但其后宫缩渐弱,孕妇及家属要求继续保胎,检查B超示:胎儿大小与孕周相当,羊水量正常。9月17日孕29+周因胎膜早破,早产临产行剖宫产术,新生儿体重1234g,身长40cm。胎盘病理检查结果示:部分胎盘绒毛纤维素样变性,合体细胞结节状增生,绒毛膜板部分变性坏死。新生儿5个月体重6.2kg,身长58cm。
因为当今辅助生殖技术的广泛应用,DIDT情况越来越多见。DIDT临床处理主要适用于双绒毛膜双羊膜囊的双胎妊娠,Van der Straeten等[1]提出了DIDT临床处理流程,但我国目前对于处理DIDT有非常大的争议,没有一个很好的方案提供我们临床来进行参考,特别是NICU不是特别发达的情况下,没有一个明确的临床路径去处理病人。临床上主要以卧床休息、预防感染、抑制宫缩、宫颈环扎、促进胎儿肺成熟、加强孕产妇及胎儿的监护,并根据实际情况实施终止妊娠。
3.1 孕妇结局 孕妇不良结局主要与感染有关。Farkouh等[4]在同一母婴医学中心系列病例研究中报道,1/3的孕妇出现产后感染病率 (子宫内膜炎、感染性盆腔炎、血栓性静脉炎),需抗生素治疗;但无孕妇死亡的报道。我们认为在没有明确的感染情况下行广谱抗生素预防感染对孕妇的结局是一个非常好的选择;
3.2 新生儿结局 我们上述两个病例,第一例因孕周太小,孕妇放弃胎儿;第二例孕妇新生儿目前生长状况良好。劳子僖等[7]回顾并总结了96例DIDT患者的临床资料,第1个胎儿平均分娩时胎龄约24周 (21~27周),第2个胎儿平均延迟分娩3天至143天,第2个胎儿存活率为34%~43%。他们认为使用了抗生素、宫缩抑制剂、宫颈环扎术和住院处理后,两个胎儿分娩间隔时间的长短,是第2个胎儿存活的重要预后因素。
我们认为在临床处理孕妇的过程中必须针对患者的具体情况调整处理方案,不需太过强调产科医生应该尊重患者夫妇的意愿,因为妊娠结局的好坏需要他们承担。产科医生必须客观的向患者夫妇详尽解释留存在子宫内的第2个胎儿可能发生的危险性 (如母亲感染、胎儿宫内感染、第2个胎儿在继续孕育中可能会死亡及并发严重疾病疾病等)另一方面,若立即娩出第2个胎儿,由于胎儿发育极不成熟,出生后存活的可能性极低,由新生儿科医生告知他们有关围产儿病率、死亡率及远期风险[2]。
总之,随着IVF-ET在临床应用,多胎妊娠的发生率明显上升,故DIDT的发生率肯定会相应上升。随着NICU水平的提高,围产儿的结局正得到进一步的改善。是否决定DIDT,要考虑母婴情况及孕妇和家属的意愿,得到充分的同意和配合,才能产生良好的妊娠结局。
[1]Van der Straeten FM,De Ketelaere K,Temmerman M.Delayed interval delivery in multiple pregnancies.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio,l 2001,99:85-89.
[2] BeinderE,Lang N.Delayed interval delivery in a twin pregnancy withmonochorionic placenta.Am JobstetGyneco,l 1997,176:254.
[3] Fayad S,Bongain A,Holhfeld P,et al.Delayed delivery of second twin:amulticentre study of35 cases.Eur JobstetGynecolReprod Bio,l 2003,109:16-20.
[4] Farkouh LJ,Sabin ED,Heyborne KD,et al.Delayed-interval delivery:extended series from a single maternal-fetal medicine practice.Am JobstetGyneco,l 2000,183:1499-1503.
[5] Fayad S,Bongain A,Holhfeld P,et al.Delayed delivery of second twin:amulticentre study of35 cases.Eur JobstetGynecolReprod Bio,l 2003,109:16-20.
[6] Zhang J,Johnson CD,Hoffman M.Cervical cerclage in delayed interval delivery in a multifetal pregnancy:a review of seven case series.Eur JObstetGynecolReprod Bio,l 2003,108:126-130.
[7]劳子僖,梁永昌,马润玫等.双胎妊娠中第二个胎儿延迟分娩.中华妇产科杂志,2006,41(4):281-283.