试述 《金匮要略》中附子的配伍应用

罗明兰

贵州省遵义市妇女儿童医院药剂科，贵州 遵义 563000

张仲景在《金匮要略》一书中，既重视单味药物的主治功能，更注意药物经过配伍组合后的协同作用。现对书中附子配伍后的功效，试述如下。

1 附子配合干姜，增强回阳救逆之力

治疗虚寒呕吐而阴盛格阳之证，如《呕吐哕下利病脉证治第十七》14条云:“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”论述阴盛格阳的证治，是肾虚失于固摄所致。以四逆汤温阳救逆。方中附子温肾暖胃，干姜温中散寒，炙甘草益气安中，并制姜、附之燥烈。阳回阴散，厥复呕止，则诸证自愈。此处呕吐，乃全身性虚寒症状之一，与饮停于胃的呕吐不同，故不用生姜、半夏降逆止呕，而用四逆回阳救逆，也是仲景治病求本的体现。又如45条云:“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”论述寒厥下利、阴盛格阳的证治。因脾肾阳虚，阴寒内盛所致。阴盛于内，格阳于外，故有身热汗出、面色如妆等假热之象。此里寒外热，里寒是真，为病之本;外热是假，为病之标，即所谓“真寒假热”之证。更见“汗出而厥”，乃汗出与四肢厥逆并见。以阴从利而下竭，阳从汗而外脱，阴阳之气不相顺接，有汗出而厥的危重病候，治当以通脉四逆汤回阳救逆。治疗虚寒利兼表证，如第36条云:“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”此为表里同病，但以里气虚寒为急，故先用四逆汤温里，而表证仍在时，再用桂枝汤以解外邪。正如《心典》曰: “下利腹胀满，里有寒也。身体疼痛，表有邪也。然必温其里而后攻其表，所以然者，里气不充，则外攻无力，阳气外泄则里寒转增，自然之势也。而四逆用生附，则寓散于温补之中，桂枝有甘、芍则兼固里于散邪之内，……。”

2 附子配合白术，起到温散寒湿之效

治疗风湿兼阳虚，如《痉湿暍病脉证治第二》23条云:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之;若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”桂枝附子汤温经助阳，祛风化湿，方中桂枝祛风，附子温经助阳。治疗表阳虚风寒胜之证。但服药后风邪已去，寒湿未尽，身体尚疼，转侧未便，故用白术附子汤祛湿温经。方中白术、附子逐皮间湿邪，温经复阳;甘草、姜、枣，调和营卫。诸药共为助阳逐湿，微取发汗之剂，是从肌肉经脉而祛湿邪外出的方法。治疗风湿表里阳气俱虚。又如24条云:“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”由于阳虚不能化湿，在里则小便不利，在外或身微肿。均由风湿两盛，内外皆虚，故以桂枝、术、附并用，兼走表里，助阳祛风化湿。

3 附子配合薏苡仁，可以缓急止痛

治疗胸痹急证，如《胸痹心痛短气病脉证治第九》7条云:“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”乃由阴寒之邪壅盛，胸阳被遏所致。故用薏苡附子散温经散寒，除湿止痛。方中重用炮附子温里祛寒、通阳止痛;薏苡仁除湿宣痹，更能缓解筋脉拘挛，二药共合为散以应急，使寒湿去，阳气通，则痛痹自解。正如《二注》曰: “胸痹缓急者，痹之急证也。寒饮上聚心膈，使阳气不达，危急为何如乎?故取薏苡逐水为君，附子之辛热为佐，驱除寒结，席卷而下，又乌能不胜任而愉快耶。” 《述义》曰: “苡仁之用，能托郁结，况附子之雄烈，相合为散，其力最峻，足以奏功于燃眉之际焉……”。

4 附子配合乌头，可以峻逐阴邪

用治阴寒痼结的心痛证，《胸痹心痛短气病脉证治第九》9条云:“心痛徹背，背痛徹心，乌头赤石脂丸主之。”阴寒痼结，寒气攻冲之证，治宜温阳散寒，峻逐阴邪，方用乌头赤石脂丸。方中乌、附、椒、姜一派大辛大热之品，协同配伍，逐寒止痛之力极强，并用赤石脂温涩调中，收敛阳气。诸药合用，则阴邪可散，攻冲可平，心痛可止。乌头与附子虽属同类，但其功用略有不同，乌头长于起沉寒痼疾，并可使在经的风寒得以疏散，附子长于治在脏的寒湿，能使之得以温化，仲景将二药同用，以达到振奋阳气，驱散寒邪的目的。如《金鉴》曰: “心痛徹背，背痛徹心，是连连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲息，非薤白白酒之所能治也，故以乌头赤石脂丸主之。方中乌附椒姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已。”

5 附子配合粳米，可以温中除湿，降逆止痛

治疗脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛，如《腹满寒疝宿食病脉证治第十》10条云: “腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”由于脾胃阳虚，不能运化水湿，所以雷鸣切痛，寒气上逆，则胸满胁痛，呕吐。治以附子粳米汤散寒降逆，温中止痛。方中附子温中散寒以止腹痛，半夏化湿降逆以止呕吐，粳米、甘草、大枣扶益脾胃以缓急迫。

6 附子与大黄合用，可以温阳通便，攻下寒积

治疗寒实内结，如《腹满寒疝宿食病脉证治第十》15条云:“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”因寒湿内结，阳气郁滞，故宜用大黄附子汤温阳散寒通便。方中大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛。

7 附子配合黄土、白术，可以温脾摄血，用治下血

《惊悸吐衄第下血胸满瘀血病脉证治第十六》第15条云:“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”论述虚寒便血的证治。病因中焦脾气虚寒，统摄无权而血下渗。治宜黄土汤温脾摄血，方中黄土有温中摄肠止血的作用，配以附子、白术温阳健脾以摄血。

仲景用附子，凡亡阳急证，需温经回阳的，多用生附子，如四逆汤、四逆加人参汤、白通汤等;凡因风寒湿痹着于肌肉筋骨，需温经散寒、助阳止痛的，则用炮附子，如桂枝附子汤、甘草附子汤等。总之，张仲景《金匮要略》中附子的配伍应用，在理论上和临床实践上都具有较高的临床指导意义和实用价值，对后世临床起到重要的指导作用。