青光眼复合小梁切除术116例临床分析

艾小雄

（湖南邵阳县人民医院眼科，湖南 邵阳 422100）

青光眼是一种常见的不可逆致盲性眼病，约占我国眼科疾病患者的14.36%，全体盲人5.3%～21%[1]。小梁切除术是治疗药物难以控制的青光眼最常用的手术方法，它几乎适用于各种类型的青光眼，但其术后浅前房仍是眼科医生感到棘手的问题[2]。为探讨青光眼复合小梁切除术后浅前房的发生原因及处理措施，笔者对2009年1月至2011年10月我院116例青光眼复合小梁切除术患者的临床资料进行回顾性分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

l.1 一般资料

本组共116例，男47例，女69例，年龄32～73岁，平均54岁，其中急性闭角型青光眼43例，慢性闭角型青光眼60例，慢性单纯性青光眼13例，术前视力范围：视力≤0.3者76例，0.4～0.8者40例。

1.2 手术方法

手术均在YZ-20-P5（OPERA TICN MICROSCOPE）手术显微镜下按常规操作方法进行，采用1%的卡因表面麻醉及结膜下浸润麻醉，麻醉生效后，做以上穹隆部或角膜缘为基底的结膜瓣，暴露巩膜并烧灼止血，做一个以角膜缘为基底的4mm×6mm的1/2层厚巩膜瓣，分离至角膜缘内1mm。将丝裂霉素棉片（浓度0.2mg/mL）放置于巩膜瓣下2min，再用300mL生理盐水将丝裂霉素冲洗干净。用15°刀于9点位做一前房穿刺口，缓慢放出少量房水，使眼压逐渐下降。将巩膜床上小梁组织切除约1mm×2mm，做楔形虹膜周边切除，将巩膜瓣复位，用10/0尼龙线缝合巩膜瓣两顶角各1针，两侧做1对可调整缝线，通过前房穿刺口向前房注入平衡溶液，观察巩膜瓣渗漏情况，并适当调整巩膜缝线的松紧度，直至渗漏满意（棉签拭干后缓慢渗出且前房不消失）[3]。10/0尼龙线连续缝合结膜伤口，见前房形成良好，结膜囊内涂复方妥布霉素眼膏。术后10～14d拆除结膜缝线。

1.3 浅前房的评价标准[4]

Ⅰ级，中央前房正常，仅周边部分虹膜与角膜内皮相接触；Ⅱ级，全虹膜与角膜内皮相接触，但晶状体的前表面与角膜内皮间仍有一定的间隙；Ⅲ级，前房完全消失。虹膜、虹膜、晶状体与角膜内皮之间完全接触。

1.4 统计学方法

采用PEMS 3.1统计软件，百分率的比较采用精确概率法和卡方检验。

2 结果

发生术后浅前房21例，占同期青光眼复合小梁切除术患者的18.10%。其中滤过过强13例（61.9%），脉络膜脱离4例（19.05%），结膜漏水4例（19.05%）；经行静脉滴注糖皮质激素，采用1‰盐酸肾上腺素、1%阿托品液交替点眼散瞳，典必殊眼液滴眼及加压包扎处理后1～10d前房恢复。其余病例均未出现其他并发症。

3 讨论

青光眼小梁切除术由Cairns于1968年首先提出，后经不断改进和完善，目前，青光眼复合小梁切除术已被广泛运用于各种类型的青光眼治疗，成功地挽救了上千万青光眼患者的视力，疗效显著，成为治疗青光眼的经典术式。但术后浅前房是其常见并发症，国内报道术后浅前房的发生率为7.82%～29.85%[5]，本研究为18.10%。术后浅前房若处理不当，不仅影响复合小梁切除术的手术效果，而且可能会引起角膜内皮损伤或失代偿、并发性白内障、虹膜后粘连、恶性青光眼甚至失明等严重后果[6]。青光眼小梁切除术后浅前房的常见原因为：①房水滤过过强。由于小梁切除面积过大、或巩膜瓣偏小偏薄、或伤口对合不良、或缝线过松，导致房水流出阻力减小，排出量增加，从而形成浅前房。一经发现，可采用棉垫加压压迫滤泡，同时给予阿托品散瞳，一般3～5d前房可逐渐恢复正常。②脉络膜脱离。一般认为与炎性反应较重，术前高眼压以及高龄、高血压、动脉硬化有关。由于血管壁的营养遭到破坏，发生透明样改变，容易引起出血坏死，术中眼压骤降，导致脉络膜血管扩张，大量血浆漏出液聚集到脉络膜上腔，引起脉络膜脱离；或因切口过于偏后，导致巩膜突或睫状体受到损伤而引起脉络膜脱离。一般可采用局部加压包扎，阿托品散瞳，应用激素和20%甘落醇注射液及后巩膜放液等措施。③结膜瓣渗漏。其原因主要是由于结膜瓣菲薄，或结膜边缘内卷，愈合不良致结膜破裂或退缩而引起。结膜瓣渗漏者可予缝线加固，同时阿托品散瞳，加压包扎。

Ⅰ～Ⅱ级浅前房通过保守治疗一般能够恢复正常。Ⅲ级浅前房要及时查找原因，并采取积极治疗手段以恢复前房。采取保守疗法治疗浅前房时应当注意：①阿托品散瞳为浅前房的首选治疗方法，但是由于阿托品局部用药浓度高，如果使用时间过长，应注意压迫泪囊以减少其不良反应。同时一定要避免阿托品流入未术眼。②对年老体弱患者采用高渗剂甘落醇时，应注意其全身情况，以防发生电解质紊乱。③滤过泡加压包扎时要注意棉枕位置恰当，以防压迫角膜逼近晶状体而加重病情，同时压力适当，以患者有压迫感而眼球不易转动为宜，双眼包盖时，注意闭角型青光眼未术眼滴用缩瞳剂，以防眼压升高，青光眼发作。如果加压包扎4～7d前房仍不能恢复，则应及时手术治疗。

笔者认为，可以采取以下措施来预防术后浅前房的发生：①避免在高眼压状态下行小梁切除术，术中控制房水的流速和流量，使眼压逐渐下降，减少脉络膜脱离的发生；②围术期采用糖皮质类固醇以减轻眼部炎症反应，预防虹膜前后粘连，提高手术成功率；③术中操作准确，力求避免不必要的操作，引流口不宜偏后，以不超过角膜透明区后界向后约0.6mm为宜，同时，大小适中，以免滤过过强；巩膜瓣约1/2～3/5巩膜厚即可，不宜过薄，结膜切口应分层缝合眼球筋膜及结膜达到水密状态，以减少浅前房的发生。④术后密切观察眼压及前房变化，一旦发现浅前房应及时处理。

总之，青光眼小梁切除术降压效果肯定，但浅前房发生率高，应积极采取恰当的治疗方法以避免严重后果的发生。

[1] 赵玲,越燕林.眼科手术显微镜下青光眼小梁切除术设计及临床观察[J].内蒙古中医药,2009,5(9):13-14.

[2] 曹华.113例青光眼小梁切除术中应用前房穿刺效果的回顾性分析[J].当代医学,2011,17(1):63.

[3] 曲有贵,王延杰,郭中华.青光眼小梁切除术后前房形成延缓的临床观察[J].中国中医药咨讯,2011,3(16):100-101.

[4] 张莉.青光眼小梁切除术后浅前房的发生原因及处理[J].中国实用医刊,2010,37(18):67-68.

[5] 马惠风,张宏文.青光眼术后浅前房相关因素分析及处理[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,29(1):30-32.

[6] 赵春梅,夏建军.青光眼小梁切除术后浅前房40例临床分析[J].长治医学院学报,2010,24(6):441-442.