脑卒中吞咽困难的康复护理研究进展

吕新娟

吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的症状，主要包括由于吞咽、迷走和舌下神经核性或核下性损害引起真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束受损引起假性延髓麻痹。表现为随意性舌运动时间延迟以及与吞咽有关的肌肉运动协调性降低[1]。

吞咽障碍根据其影响的吞咽期不同，分为口腔期吞咽障碍、咽期吞咽障碍、食管期吞咽障碍。有时把口腔期、咽期吞咽障碍统称为“传递性”吞咽障碍。脑损伤所致吞咽障碍主要是影响吞咽的口腔期、咽期。脑卒中患者吞咽功能障碍的发生率可达45%，占全部吞咽功能障碍者的25%[2]，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，其中少部分患者临床上表现为“无症状”误吸食物或液体，即沉默性误吸[3]，易引起吸入性肺炎；吞咽障碍能导致患者脱水或营养不良，影响康复进程，延长住院时间，增加病死率。经过早期积极康复，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢复或减轻症状；如不能及时治疗，丧失最佳康复时机，有可能导致终身鼻饲进食[4]。现将脑卒中吞咽困难患者的康复护理研究进展综述如下。

1 吞咽障碍的护理评估

1.1 才藤氏吞咽障碍7级评分法[5]7级(正常)：摄食吞咽没有困难；6级(摄食咽下有轻度困难)：摄食时要改变食物形态，口腔残留少，无误咽；5级(口腔问题)：吞咽时口腔有中度或重度障碍；4级(机会误咽)：经过调整姿势或每口量，代偿后可充分防止误咽；3级(水误咽)：改变食物形态有一定效果，只能咽下食物，但摄食的能量不充分；2级(食物误咽)：改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，间接训练任何时间都可以进行，直接训练需要专门设施；1级(唾液误咽)：唾液产生误咽，有必要持续静脉营养，不宜直接训练。

1.2 洼田饮水实验[6]是临床常用的一种评估方法，具体操作如下：患者坐位，饮30 ml温开水，观察全部饮水完成的时间及过程。一般分为下述5种情况：a.一饮而尽，无呛咳；b.分2次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.2次以上喝完，有呛咳；e.呛咳多次，不能将水喝完。判断标准：①正常：a且用时＜5 s；②可疑：a但用时＞5 s，b；③异常：c、d、e。

1.3 Smithard床边吞咽功能评价[7]该法于1996年提出，包括意识水平，头、躯干控制，呼吸方式，唇闭合，腭运动，喉功能，咽反射，自主咳嗽及5 ml和60 ml饮水测试(观察咽下时间、啜饮次数、喉运动感觉、流涎、呛咳和喘息等)共10项，分21条。如果出现任何1条异常即提示有吞咽问题，其敏感度和特异度分别为70%和66%。

1.4 Ellul标准吞咽功能评价[7]该法于1996年提出，分为3个阶段，阶段1：首先对患者的意识水平、姿势控制以及其他一些可能影响吞咽功能的一般因素进行初步评价；阶段2：要求患者饮5 ml水，在每次饮完后，均仔细观察喉运动、喉中咕噜声及误吸的指征(咳嗽、气哽及呼吸窘迫)，如果这一阶段是安全的，可进行下一阶段试验；阶段3：要求患者饮水60 ml，除观察阶段2的内容外，还要观察饮水速度及患者能否完成该阶段试验。测试内容共19条，如果出现任何1条异常即提示有吞咽问题。Perry等通过对急性脑卒中后吞咽困难临床应用的各种筛查工具的系统回顾，认为标准吞咽功能评价是目前可应用于护士评测且具有可靠性资料的惟一筛查工具[8]。

1.5 Logemann制定的28条筛查试验[8]专门用于鉴别口咽性吞咽困难。其内容包括5类28条，包括病史指标4条，行为学指标6条，一般状态指标2条，口腔运动功能指标9条和吞咽测试指标7条。每条分正常和异常两种情况。该套筛查方法不仅用以鉴别误吸，还可以鉴别口阶段异常、咽传送延迟和咽阶段异常。由于在测试时只给予患者很少量吞咽物或直接观察吞咽唾液的情况，危险性非常低。

1.6 仪器检查 上述临床间接评估方法有一定的主观性，未能直观地显示吞咽的解剖生理情况和过程，越来越多的仪器检查被应用于吞咽障碍的评估，其中最常用的是电视透视吞咽检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)和纤维内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic examination of swallowing,FEES)。

1.6.1 VFSS 由放射科医师和语言治疗师共同指导患者进行的。VFSS能在透视下观察患者吞咽不同黏稠度的由钡剂包裹的食团和不同容积的食团的情况，并通过从侧位及前后位成像对吞咽的不同阶段(包括口腔期、咽期、食管期)的情况进行评估。在检查过程中，语言治疗师可以指导患者在不同体位下(尤其是改变头部的位置)进食，以观察何种体位更适合患者；当患者出现吞咽障碍，则随时给予辅助手段或指导患者使用合适的代偿性手段帮助其完成吞咽[9]。

1.6.2 FEES 局麻下将纤维内镜顺一侧鼻腔至口咽部插入。先评价舌、软愕、咽及喉的解剖结构和功能，然后让患者吞咽经美蓝染成蓝色的液体、浓汤及固体等不同黏稠度的食团，观察吞咽启动的速度、吞咽后咽腔尤其会厌谷和梨状窝残留物情况以及是否出现会厌下气道染色，由此评估对食团的清除能力及估计误吸的程度[9]。

除了上述两种常用方法以外，仪器检查方法还包括测压检查、咽部放射性核素扫描、超声检查、表面肌电图检查、脉冲血氧定量法等。

2 吞咽功能训练时间选择

脑卒中患者何时开始吞咽康复观点不一。有人认为，脑卒中吞咽障碍患者早期尚未“忘记”吞咽动作，而且咽下肌群尚未发生失用性萎缩，因此，早期行摄食吞咽功能训练可提高吞咽肌群的活动能力[10]。方岩等认为，在发病后1～3周可进行康复治疗[11]。廖喜琳等报道，在患者意识清醒、生命体征平稳即开始康复训，无一例发生误咽及吸入性肺炎，绝大部分患者吞咽功能改善，恢复经口摄食[12]。

3 吞咽障碍的心理护理

王海英指出，脑卒中患者虽然经过抢救，生命得到保障，但受损部位功能并没有得到理想恢复，容易产生失望、沮丧、无用感甚至自暴自弃等不良心理反应[13]。早期心理干预介入至关重要。让患者了解经过治疗和康复训练后，各种功能障碍可得到很大改善，充分调动患者的配合意识和训练积极性。通过心理暗示，使用赞赏、鼓励的语言劝导，加强其康复信心。同时动员家庭及社会支持系统，包括亲人、朋友等，建议他们多陪伴患者，除了满足其物质上的需要外，更要给予情感支持。多与患者交谈，耐心倾听，引导、鼓励患者及时表达不良情绪[14]。另外，护理人员的每项护理操作都要力求做到稳、准、轻、快，减少患者的痛苦，赢得患者的信任。鼓励患者用健手自行进食，增强其成就感，积极配合康复治疗[15]。

4 吞咽障碍的康复训练

Logemann将康复策略总结为3类：①间接策略：患者不进行吞咽动作训练，通过其他动作训练提高与吞咽有关的神经肌肉的控制能力；②直接策略：直接做吞咽动作训练；③代偿性策略：改变食物通过的途径或方向，以减轻吞咽困难的症状[16]，如转头法：将头转向咽肌麻痹一侧，使食物绕过喉前侧，经咽肌正常一侧通过食管上括约肌进入食管。廖喜琳等提出，对中度、重度吞咽功能障碍患者应有针对性地开展口咽部肌群功能训练，对轻度吞咽障碍以摄食和体位训练为主[12]。

4.1 基础训练

4.1.1 运动疗法 指导患者口唇、舌、颊的主动及被动活动，如龇牙，微笑，发i、u音，吹吸水管，鼓腮，吹气球，使用婴儿奶嘴做吸吮动作；舌向前伸、向上抬，舌抵压硬腭，舌尖在两侧嘴角间来回摆动，按顺时针和逆时针方向旋转舔上下唇。被动活动可用手、棉棒或压舌板进行，每日2～3次。

4.1.2 咽部冷刺激和空吞咽 使用冰冻的棉棒刺激前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部，各处分别缓慢刺激10 s，反复进行，然后做空吞咽动作[17-18]。

4.1.3 发音运动 利用单音、单字进行训练。让患者从“人、口、手”开始，每次2遍，通过口及声门开闭促进口唇肌肉运动。有人提出加强鼓腮、磕牙训练对加强吞咽肌群的力量、预防误吸有积极作用[19]。

4.1.4 喉抬高训练 患者把手指置于治疗师的甲状软骨上缘，在治疗师吞咽时，感觉其甲状软骨向上运动。然后让患者照镜子，将手指置于自己的甲状软骨上，模仿上述动作20次。

4.1.5 屏气-发声运动 患者坐于椅上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭。然后突然松手，声门大开，呼气发生。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物。

4.1.6 呼吸功能训练 由于患者长期卧床，胸式呼吸减少，腹式呼吸增多，可通过训练加大主动胸式呼吸。①将砂袋置于腹部以促进胸式呼吸，训练膈肌的运动及肋间肌的有序收缩，每日2～3次；②按压腹部，加强咳嗽练习，以加强腹直肌的肌力及咳嗽反射，每日2～3次。训练2周后，患者吞咽功能有明显好转再进行摄食训练[12]。

4.1.7 咳嗽训练 努力咳嗽，建立排除气管异物的防御反射[20]。Nakagawa等对143例脑卒中患者进行为期1年的咳嗽反射和吞咽功能监测，发现其中咳嗽反射和吞咽功能正常的43例患者未发生吸入性肺炎，而反射和吞咽功能异常的100例患者中有24例发生吸入性肺炎[21]。

4.1.8 吸吮训练 患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉。每次训练吸吮20次。

4.1.9 促进吞咽反射 用手指按摩甲状软骨至下颌下方的皮肤，引起下颌的上下运动和舌部前后运动，继而引起吞咽。

4.2 摄食训练

4.2.1 进食时的最佳体位 进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪15～30 min。对卧床患者一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起；护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对能下床者，取坐位，头稍前屈，身体亦可倾向健侧30°，可使食物由健侧咽部进入食管；如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽[22]。

4.2.2 进食的协助 当患者开始进食时，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，食团大小每次以1汤匙为宜；放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次摄入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部；每咽下一口应清理口腔1次。进食过程中，可适当给患者喝口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，使声带闭合，封闭喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣[23]。对因真性延髓麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能经口摄入足够水与热量的患者，可用鼻饲，待吞咽功能有一定恢复后再行经口饮食训练。

4.2.3 食物的性质 食物的形态应根据患者的情况，从流质、半流质，逐渐过渡到普食。所选食物的温度、质地、体积和口味要能够激活吞咽，避免黏性、干燥和难以咀嚼或容易分散的食物。如对昏睡、吞咽能力中度以下者，可给予易吞咽的流质(鲜牛奶、蔬菜汁、果汁等)，随着吞咽功能改善和体能恢复，可将食物做成冻状、粥状，利于食用及消化。

4.2.4 喂食器使用 如果舌运动障碍而不能将食团传送到口咽部，则可采用市售的舌切除匙或用50～60 ml注射器接上导管，将食物放到口腔后部。有报道采用喂食器效果较好[24]。

4.2.5 鼻饲 参照House-Brachmann(H-B)面神经功能评价标准判断患者的吞咽能力。H-B分级≥3分允许经口进食，H-B分级＜3分的给予鼻饲饮食[25]。郭福霞等的研究表明，脑卒中吞咽障碍鼻饲的患者如病情允许，鼻饲后半卧位60 min能较好减少误吸[26]。

4.3 穴位按摩 可用一指禅等手法按摩翳风、廉泉、天突等穴位，每穴按摩3～5 min，每日1次[27]。

4.4 吞咽治疗仪 吞咽治疗仪通过电刺激喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽有关的神经，缓解麻痹，加强吞咽肌群的运动，缓解肌肉废用性萎缩，实现吞咽反射弧的恢复与重建[28-29]。

5 吞咽障碍的恢复评价

5.1 藤岛一郎吞咽疗效评价标准 吞咽能力≥9分为基本痊愈；吞咽能力提高6～8分为明显好转；吞咽能力提高3～5分为好转；吞咽能力1～2分为无效[30]。

5.2 改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS) 用于判断患者预后。mRS 0～2分预后良好，3～6分预后不良[31]。

6 小结

脑卒中后吞咽功能康复是一个漫长、复杂的过程，只有患者和家属积极参与，通力合作才能取得满意效果。护士的责任是帮助而不是代替患者，护理的最终目标是自我护理。因此，护士应结合患者和家属的具体情况，进行个体化健康教育，激发患者的主观能动性，充分调动家庭的支持作用[32]；从患者的心理卫生、生活方式、饮食习惯、康复锻炼等方面进行指导，认真讲解康复训练的方法、意义和效果，使患者树立康复意识，养成良好的行为和生活习惯。

[1]Debarah JC,David G,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34:1252.

[2]李冰洁,张通.脑损伤所致吞咽障碍的评定技术[J].中国康复理论与实践,2004,10(11):670.

[3]Daniels SK,Brailey K,Priestly DH,et al.Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1998,79(1):14-19.

[4]朱镛连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,2001.

[5]汪结.神经源性吞咽功能障碍的评价[J].中国康复医学杂志,1996,11(11):38-41.

[6]大西幸子,孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练[J].中国康复医学杂志,1997,12(3):141-143.

[7]俞宁,安中平.卒中后吞咽困难的机制、评估与治疗[J].医学综述,2007,13(21):1646-1647.

[8]Perry L,Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review[J].Dysphagia,2001,16(1):7218.

[9]李俊樱,窦祖林.吞咽障碍的功能性检查进展[J].中华物理医学与康复杂志,2003,25(8):505-506.

[10]蒋京育.急性脑卒中摄食-吞咽障碍的早期康复护理[J].中国中医急症,2008,17(5):718-719.

[11]方岩,袁向东,李豪亮,等.临床脑血管疾病[M].郑州:郑州医科大学出版社,1998:437.

[12]廖喜琳,包艳,刘海兰.急性脑卒中吞咽障碍病人早期康复的循证护理[J].护理研究,2009,23(8):2111-2112.

[13]王海英.脑梗塞康复期患者心理分析[J].护理当代医学,2010,16(7):117-118.

[14]陈燕,梁冰.早期心理护理配合康复训练改善脑卒中偏瘫患者日常生活能力[J].蚌埠医学院学报,2009,34(7):645-646.

[15]莫锐钊,蒋超.脑卒中吞咽困难患者的康复护理进展[J].护理学杂志,2009,24(15):92.

[16]Logemann JA.Approaches to the management of disordered swallowing[J].Baillieres Clin Gastroenterol,1991,5(2):269-280.

[17]栗滢波,马秀芹,顾连芬.脑卒中后延髓麻痹吞咽功能障碍的综合治疗[J].中国康复,2004,19(5):305.

[18]周樊华,黄群华,肖文文.康复护理对脑梗死患者吞咽和肢体功能的影响[J].中国康复,2004,19(2):124-125.

[19]郝秀梅,赵淑清.急性脑卒中患者吞咽障碍临床护理体会[J].中外医疗,2009,6:127.

[20]李明开,孙延文,刘玲.脑卒中后假性球麻痹致吞咽障碍24例[J].齐鲁护理杂志,2009,15(1):18-19.

[21]Nakagawa T,Sekizawa K,Nakajoh K,et al.Silent cerebral infarction:a potential risk for pneumonia in the elderly[J].Intern Med,2000,247:255-259.

[22]金玲.急性脑卒中致吞咽障碍的早期康复护理[J].基层医学论坛,2009,13(1B):42-43.

[23]杨彩莲,杨世藩.对老年人咽下障碍的康复指导[J].国外医学·护理学分册,1996,15(1):8.

[24]甘燕玲,黄丽君.吞咽困难的研究进展[J].中华中西医杂志,2006,7(22):2044-2046.

[25]董素琴.脑卒中吞咽困难致误吸的原因及预防[J].全科护理,2009,7(10B):2685-2686.

[26]郭福霞,钟德福,陈淑敏,等.脑卒中吞咽障碍患者鼻饲后取半卧位持续时间对误吸的影响[J].护理学报,2010,17(8a):66.

[27]吴蔚,倪斐琳.急性脑卒中吞咽障碍的早期康复护理观察[J].中国中医急症,2009,18(7):1184-1185.

[28]顾巧华,邹庆霞,杨泳.吞咽治疗仪用于脑卒中吞咽障碍患者的效果观察[J].护理与康复,2010,9(4):312-313.

[29]孙延文,何静,朱宁,等.综合康复疗法治疗脑卒中吞咽功能障碍的效果观察[J].齐鲁护理杂志,2006,12(4):583-584.

[30]藤岛一郎,大熊るリ.假性球麻痹による咽下障害とリハビリテ-ション[J].神经内科,1997,47(1):32-39.

[31]孙伟平,阿依古丽·艾山,王欣华,等.115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估[J].中国康复理论与实践,2006,12(4):282-284.

[32]张婧,王拥军,张姗姗.卒中后吞咽困难的临床检查及康复方法的选择[J].中国康复理论与实践,2004,10(10):632-633.