双侧开颅瓣治疗重度颅脑外伤11例体会

邹于鹏 刘日祖 杨帅枝 刘晓鹏

（辽宁省大连市旅顺口区人民医院，辽宁 大连 116041）

重度颅脑外伤是基层医院神经外科常见疾病。我科自2009年7月至2011年5月，采用双侧开颅瓣治疗重度颅脑外伤11例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

重度颅脑外伤11例，男8例，女3例，年龄21～69岁。平均年龄36岁，其中车祸伤7例，高处坠落伤3例，钝器击打伤1例。术前双侧瞳孔散大6例，单侧瞳孔散大5例。均在伤后2小时内采用双侧开颅瓣治疗。

1.2 治疗方法

本组患者入院后均立即给予甘露醇20%250mL全速静滴，速尿40mg及地塞米松20mg静脉推注，同时完善术前准备，急诊气管插管后，送入手术室。在全麻下行双侧标准外伤大骨瓣开颅手术。瞳孔先散大侧或出血量较多处先开颅。去除骨瓣后，以咬骨钳将骨窗扩大至平颅底，并咬除蝶骨嵴。再以尖刀挑开硬膜0.5～1.0cm，切口3～5处，使脑内压力缓慢释放后。切开硬膜，清除血肿及坏死脑组织，如出现恶性脑膨出，应行额、颞极内减压，彻底止血，以人工硬膜补片扩大修补硬膜。再在对侧采用同样过程开颅。术后常规予冬眠药物及冰毯、冰帽，同时给予预防感染及血管痉挛、降颅内压、止血、神经营养、维持水电解质平衡治疗。术后1～2d根据患者恢复情况行气管切开术。早期行腰穿或腰大池引流，早给鼻饲饮食。

2 结 果

本组患者3个月至半年后随访，恢复良好5例，中残1例，重残2例，植物生存1例。住院时死亡2例，1例合并胸腹联合伤，术后第2日死于DIC，另1例于术后第7日死于脑干功能衰竭。

3 讨 论

多发脑挫裂伤并脑肿胀患者病死率及致残率很高，除了原发性损伤和继发性损害等因素外，开颅术式的选择也是影响患者预后的重要因素[1]。重度颅脑损伤是继发颅内压增高的主要原因，也是当今颅脑损伤治疗的重点和难点，病死率高。单侧标准大骨瓣开颅手术存在减压空间有限及切口疝致脑组织嵌顿坏死等问题。双侧标准外伤大骨瓣开颅手术解决了单侧标准大骨瓣开颅手术存在减压空间有限的问题，同时减少了单侧标准大骨瓣开颅手术切口疝致脑组织嵌顿坏死的概率。对于重度颅脑外伤（如有双侧颅内血肿、多发严重脑挫裂伤、双侧大脑半球脑肿胀）的处理，笔者有如下几点体会：①对于重度颅脑外伤患者术前应迅速做出评估，符合双侧开颅瓣手术指征者应尽早行手术治疗，解除高颅内压所致不良后果，提高患者生存率及生存质量。②去除骨瓣后，以咬骨钳将骨窗扩大至平颅底，并咬除蝶骨嵴，由于骨窗尽量平显露前颅凹底、中颅凹底，能最大限度扩大颅底侧方的代偿空间，减轻脑干受压，同时使侧裂血管的血液回流得到改善，有助于脑疝复位[2]。③术中去除骨瓣后。以尖刀挑开硬膜0.5～1.0cm，切口3～5处，使脑内压力缓慢释放。以避免快速剪开硬脑膜，因压力填塞效应[3]突然减轻或消除致对侧出血或原脑挫裂伤扩大，使颅内病情加重，严重影响预后。

双侧标准外伤大骨瓣开颅手术虽然加重了患者的经济负担，并且创伤大，手术时间长，但此术式提高了患者的生存率和生存质量，值得基层医院应用。

[1]沈良军,江基尧.标准外伤大骨瓣开颅术治疗额颞广泛对冲伤疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(5):384-385.

[2]蔡文华,郭协力,蒋宇钢.改良去骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用[J].创伤外科杂志,2011,13(2):139-142.

[3]Deeker DP,Gade GF,Yong HF.Intracranaial hemaloma[M]//Youmans JR eds.Neurological Surgery.Philadephia:Saaurders,1990:272-273.