辨证治疗心力衰竭验案举隅

范同心 范颖颖

（河南省正阳县人民医院，河南 正阳 463600）

心力衰竭是心血管疾病的常见并发症，也是心血管疾病的常见致死原因。传统中医文献中虽无此病名，但根据其临床表现，一般归属于中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”、“胸痹”等范畴。笔者近10年来通过总结历代医家对心衰相关证候和病变机理的阐述，应用传统中医理论辨证治疗心力衰竭，多获良效。现列4则，以供同道正之。

1 先天性心脏病心力衰竭

张某，男性，12岁，2009年3月9日就诊。患先天性心脏病12年，患者面色萎黄，少气懒言，动则喘促，心悸怔忡，纳差便溏，肢体倦乏，舌淡苔薄白，脉沉细无力，西医诊断为先天性心脏病心力衰竭；中医辨证属心脾气虚。治疗宜益气健脾。药用红参10 g，白术 8 g，茯苓 15 g，灸甘草 6 g，木香 5 g，砂仁 5 g，陈皮8 g，半夏 5 g，炒酸枣仁 15 g，山药 15 g，附子 5 g，远志 10 g。每日1剂。服10剂后心悸止，喘息平，纳谷渐增。守上方略加变化服汤剂3个月，诸症递减，体重增加，复查心脏，心功能好转。

按：先心病是心脏器质性病变，当与先天禀赋有关，中医药治疗只能改善心脏功能，延缓疾病进展，提高生活质量。心悸怔忡，其病在心；少气懒言，纳差便溏，其病在脾。《难经》云“损其心者，调其营卫”。脾胃为气血生化之源，脾胃调而营卫气血生，心力衰竭自复。临床常醒脾开胃，以振奋气血生化之源，治愈心脏疾患，此即治脾以安五脏之意。

2 冠心病心力衰竭

张某，男性，72岁，2010年1月2日就诊。患者10年前经常胸闷、憋气，心前区不适，心电图检查确诊为冠心病，一直服用扩张血管西药治疗。20 d前胸闷憋气加重，心悸气短，左胸时疼，手足发凉，双下肢水肿，尿少、舌质淡，有齿痕，脉沉弱数；心率132次/min。中医辨证为心肾阳虚，水饮上泛。治宜温阳补肾，利水消肿。 药用制附片 10 g，茯苓 30 g，白术 15 g，白芍 10 g，干姜 5 g，西洋参10 g（浓煎兑入），麦冬 10 g，五味子8 g，山茱萸肉 10 g，丹参30 g，炒酸枣仁20 g，葛根20 g。服30剂后心悸气短明显好转，四肢转温，下肢肿消失，舌淡红，脉沉弦滑，心率82次/min，守方加熟地黄15 g，灵磁石 30 g（先煎），太子参30 g，川芎10 g，制何首乌15 g。再服30剂以巩固治疗。数月后随诊，病情稳定。

按：心为阳中之太阳，肾主一身之水液。心阳虚衰日久致肾阳不足，蒸化无力，水液泛溢全身为肿，水饮上逆为喘为悸。四肢为诸阳之本，阳虚不能外达，失却温煦则手足发凉。治以真武汤温补肾阳、利水消肿。予生脉散益气补心，养阴复脉，药证切中，愈出必然也。

3 风湿性心脏病心力衰竭

李某，男性，44岁，2009年3月7日就诊。患者风湿性心脏病21年，现面色晦暗，唇舌紫暗，强迫半卧位，心悸不宁，喘促气短，小便量少，下半身水肿，心率 123次/min，肝静脉回流征阳性，舌体胖大而暗，苔白腻，脉结代无力。中医诊断为心痹；辨证为心肾阳虚，痰瘀水湿内停。宜温阳化气、活血利水。药用红参12 g，麦冬 10 g，五味子 10 g，制附片 12 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，茯苓 30 g，白术 15 g，白芍 15 g，丹参 30 g，黄芪 30 g，全瓜蒌 30 g，薤白15 g，灸甘草6 g。10剂后精神较佳，饮食有增，心悸、喘促减轻、尿量增多，水肿渐退。服药30剂后，心率减至80次/min左右，水肿基本消退。再予4剂共为细末，炼蜜为丸重10 g，早晚各1丸为之巩固效果。

按：正气内虚、腠理空疏，致风寒湿杂至侵犯成痹，“胸痹不已，复感于邪，内舍于心”，心系受病，血脉失主，五脏失养，致水湿内停，水气凌心射肺，而致心悸、气促、水肿。本案属本大虚而标实盛。本虚从五脏病变来看，以心脾肾为重点；从阴阳来看是以阳虚为主。标实为邪毒不解，成瘀及痰，痰瘀交结不解。治疗应权衡标本，时刻顾护正气，在补虚的基础上祛邪。补虚不能呆补，否则会使痰瘀难消，变生他证，延误病情。故予生脉散温心阳养心气，真武汤以温肾化气行水祛湿，加桂枝甘草汤以加强温心阳之力。且苓桂术甘汤为张仲景治痰饮之主要方剂，加黄芪以助益气利水之力，重用丹参则活血化瘀，同时具有养血之力。经治疗心阳振，血脉通，则心悸减；肾阳复，膀胱气化，故尿量增多，水肿渐退，寒水得去，痰饮逐消，咳喘得平；脾阳升发，胃气恢复，故胃纳改善。由于标本同治，药证相符，故得佳效。

4 心肌梗死后心力衰竭

王某，男性，73岁，2009年9月6日初诊。患者2003年先后两次发生心脏前间壁和下壁心肌梗死，经抢救治疗缓解，但常感心慌乏力，动则气喘，夜间不能平卧，胸闷憋气，大汗出，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱。中医诊断为心悸；证属心脉瘀阻，心气衰弱。法当益气养心，活血通脉。药用红参10 g，麦冬、黄芪、炒酸枣仁、丹参、川芎、石菖蒲、瓜蒌、莪术、白术各15 g，附片、红花、薤白、五味子、延胡索各10 g，三七粉2 g（冲服）。服药10剂，心慌气短减轻，夜间睡眠可平卧。继服20剂，病情稳定，症状无反复。再服30剂以巩固治疗。

按：心为五脏六腑之君主，为全身阳气之宅，主血脉，藏神。本案心梗后心阳虚衰，元阳衰惫，诸脏皆伤而见以上之症。因此治疗心梗后心力衰竭的患者，单纯活血还不够，补心气，温心阳当为必用，本案用红参、黄芪补心气，附片温心阳先扶其本；以丹参、莪术、红花、川芎、三七粉活血化瘀通达心脉，除其病机；并用生脉饮养心复脉，石菖蒲、炒酸枣仁开心窍、安心神。俾标本兼顾，消补兼施，故而取得良好疗效。