外感发热中医临床路径门诊实施70例临床分析

江耀广 何嘉莉 周 红 丁邦晗 覃晓兰 陈伯钧 罗 翌

（广东省中医院，广东 广州 510120）

临床路径（CP）是由一组医护人员共同针对某一病种的治疗与护理制定的一个最适当的、具有顺序性和时间性的临床服务计划，以加快患者康复，减少资源浪费，使患者获得最佳服务的一种工作方式。外感发热是急诊科临床最常见疾病之一，其中尤以急性上呼吸道感染伴发热最为多见。笔者在发热门诊按照国家中医药管理局外感发热中医临床路径进行治疗，疗效满意。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取广东省中医院急诊科2011年4月至2011年9月就诊的发热患者70例，男性37例，女性 33 例；年龄 16～82 岁，平均（33.24±14.52）岁。 西医诊断标准［1］：恶寒发热，鼻咽部不适、疼痛；鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血；血常规示白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。中医证候诊断标准［2-3］如下。 （1）风寒束表证：症见恶寒重，发热轻，无汗，头项强痛，鼻塞声重，鼻涕清稀，或有咽痒咳嗽，痰白稀，口不渴，肢节酸痛，舌苔薄白，脉浮紧。（2）风热犯表证：症见发热重，微恶风寒，鼻塞，流黄浊涕，身热有汗或无汗，头痛，咽痛，口渴欲饮或有咳嗽痰黄，舌苔薄黄，脉浮数。（3）暑湿袭表证：症见恶寒发热，头重，胸腹闷胀，呕恶腹泻，肢倦神疲，或口中黏腻，渴不多饮，舌苔白腻，脉濡滑。（4）卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒或恶风，或高热寒战，流涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或洪大。（5）热毒袭肺证：高热、咳嗽、痰黏咯痰不爽、口渴喜饮，咽痛、目赤。舌质红苔黄或腻，脉滑数。

1.2 治疗方法 （1）风寒束表证：治以解表散寒，选用荆防败毒散加减（荆芥10 g，防风10 g，柴胡12 g，前胡10 g，川芎 10 g，枳壳 10 g，羌活 10 g，独活 10 g，茯苓10 g，桔梗6 g，甘草 6 g），中成药选用正柴胡饮颗粒。（2）风热犯表证：治以解表清热，选用银翘散加减（连翘30 g，金银花 30 g，苦桔梗 18 g，薄荷 18 g，竹叶 12 g，芥穗 12 g，淡豆豉 15 g，牛蒡子 18 g，生甘草 6 g），中成药选用双黄连口服液、银黄颗粒。（3）暑湿袭表证：治以清暑祛湿，选用藿香正气散加减（藿香10 g，大腹皮10 g，白芷 10 g，紫苏 10 g，茯苓 12 g，半夏曲10 g，白术 10 g，陈皮 6 g，厚朴10 g，桔梗6 g，甘草 6 g），中成药选用藿香正气水。（4）卫气同病证：治以透表清气，选用江苏上感方加减（柴胡 10 g，黄芩 10 g，青蒿 10 g，羌活 10 g，薄荷6 g，石膏30 g，大青叶 15 g，鸭跖草 15 g，生甘草3 g），中成药选用小柴胡颗粒、连花清瘟胶囊。（5）热毒袭肺证：治以清肺解毒，选用时行感冒热毒袭肺方加减（炙麻黄 6 g，杏仁 10 g，生石膏 30 g，知母 10 g，芦根 15 g，牛蒡子 10 g，浙贝母 10 g，金银花 10 g，青蒿 10 g，薄荷6 g，瓜蒌15 g，生甘草3 g），中成药选用连花清瘟胶囊。必要时配合针刺、刮痧、药物擦浴等退热治疗，对高热（体温>39℃）持续大于4 h病例可采用物理降温或药物降温，药物降温可选择对乙酰氨基酚、布洛芬口服治疗。还可根据病情，辨证选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、醒脑净注射液、血必净注射液等静脉滴注。护理方面，风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品以助汗出；风热犯表者，可给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁等；表证期，密切观察病情；对高热烦躁者，警惕邪犯心包之危证，密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。

1.3 观察项目 记录治疗前及治疗后 1、2、3、4、24、48、72 h的体温变化，相应临床症状和体征的改善情况；有无转成重症或死亡；患者对治疗费用及疗程的满意度。

1.4 疗效标准［2-3］（1）解热时间：服药72 h内（1个疗程内）体温下降到37.2℃及以下，并且其后体温不再上升超过37.2℃的时间。（2）即刻退热：服药后4 h内体温下降0.5℃。（3）临床疗效标准：痊愈为体温恢复正常，症状消失率降低95%以上；显效为体温恢复正常，症状消失率降低70%以上；有效为体温较前下降，症状消失率降低30%～70%；无效为体温未降或升高，症状消失率降低小于30%。

2 结 果

2.1 证型分布情况 本组70例，风热犯表证59例（84.29%），暑湿袭表证 6例（8.57%），风寒束表证、卫气同病证各2例（2.86%），热毒袭肺证1例（1.43%）。

2.2 退热情况 服药后4 h内体温下降大于0.5℃的有67例，即刻退热比例95.71%。在治疗后24 h体温降至正常为 60例（85.71%），48 h为 66例（94.29%），72 h达 69例（98.57%）。

2.3 临床疗效 痊愈56例，显效10例，有效3例，无效1例，临床总有效率为98.57%，无转为重症或死亡的病例，平均门诊治疗日为1.157 d。

2.4 患者满意度 （1）治疗费用：本组70例，62例（88.57%）认为合理。 （2）疗程：满意 58例（82.86%），比较满，12 例（17.14%），无不满意病例。 （3）疗效：满意56例（80.00%）或比较满意 14例（20.00%），无不满意病例。 （4）本路径接受情况：接受65例（92.86%），不完全接受5例（7.14%），无不接收病例。（5）对诊疗服务的评价：满意67例（95.71%），比较满意3例（4.29%），无不满意病例。

3 讨 论

3.1 因时因地制宜是辨治外感疾病的基础 外感发热是由六淫致病，又与气候、季节、时令密切相关，因此常呈明显的季节性与区域性。本次收集的病例为广东省中医院急诊门诊4月至9月就诊的患者，在时间上主要对应于春夏季，六淫邪气以风、火、暑、湿为主；在空间上，医院地处岭南地区，湿热之性较著。观察病例的证型，表现为风热犯表证、暑湿袭表证为主，也体现了季节性与地域性的特点。

3.2 辨证准确、方药对证是取得疗效的前提 外感发热病势多急，需积极把握治疗时机。中医对外感发热的治疗及调护具有丰富经验，但缺乏统一的最佳诊疗路径。而正在推广的临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、提高医疗质量和工作效率、节约医疗成本、减少患者费用等特点。如果遵循临床路径的标准化治疗模式与程序，将有助于迅速作出临床决策，果断采取优化的治疗方案，更好地把握顺序性和时间性。本次研究依据全国外感发热中医临床路径进行辨证治疗，选方用药方案可操作性强，近95%的病例在2 d内体温降至正常，平均门诊治疗日为1.157 d，体现出清晰的诊治思路和确切的治疗效果。

3.3 护理工作是实施临床路径的重要环节 本组在治疗观察过程中，医护关心患者、友善沟通，将有助于改善医患关系，提升患者的信任感和满意度，从而发挥扶正祛邪的辅助功能。实际情况也如此，在本次研究中，绝大多数患者表示愿意接受临床路径方案，对诊疗费用及效果满意，体现出临床路径在门诊推广也具有优越性。

笔者相信，外感发热临床路径中，能不断发挥其优势，促进医疗资源的合理利用，医疗费用的合理控制，有利于提高患者满意度。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：11.

［2］国家中医药管理局.“十一五”重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案［S］.2009：1-5.

［3］王永炎.中医内科常见疾病诊疗指南［M］.北京：中国中医药出版社，2008：256.