临床药师对2例慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护工作实践

杨书阁 黄 忻 张启慧 康乃娟

青海红十字医院药学部，青海 西宁 810000

慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，它是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有毒颗粒的异常炎症反应有关。在COPD的防治中，患者教育与治疗过程中的药学监护、定期随访和自我管理，对提高患者防治依从性、减少发作次数、提高生活质量及减少医疗费用支出起到主要作用。笔者结合国内外药学监护方法，为COPD患者建立药历并实施全程药学监护，现介绍本院2例典型病例。

1 临床资料

实例1 患者，男，62岁，慢性气管炎史20余年，糖尿病史2年。入院前4个月无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧、咳嗽、痰不多。查体，体温:36.5℃;心率:72次/分;呼吸:16次/分;血压:120/80mmHg。两肺可闻及哮鸣音，桶状胸。血液学检查:白细胞1.1*109/L，肌酐55.3umol/L，BUN4.6mmol/L，谷丙、谷草转氨酶分别为48.6IU/L，19.2IU/L。痰培养:黄色奈瑟菌、溶血性链球菌。X线检查:可见两肺纹理粗乱，呈网状;超声心动检查示:肺动脉压34mmHg。血气分析:PaO2 56 mm-Hg，PaCO2 66mmHg。肺功能示:FEV1 49.7，FEV1/FVC 61.19，PEF 47.3，FEF25 34.1，FEF50 21.9 ，FEF75 19.2。

实例2 患者，男，82岁，“反复咳嗽、咳痰30余年，伴气促20天”入院。8年前，患者因咳嗽、咳痰，伴气促、乏力入本院就诊，诊断为“COPD急性 (AECOPD)”。经抗炎、祛痰、平喘治疗后，好转出院20天前，患者无诱因出现咳嗽、咳痰加重，痰为黄色脓痰，不易自行咳出。既往有高血压病史20余年，口服苯地平缓释片，仍控制不稳定。否认药物及食物过敏史，有吸烟史50余年，已戒烟10年，吸烟指数1000/年。体查:胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻散在干湿罗音。CT结果显示:慢性支气管炎、肺气并感染，主动脉硬化，双侧胸膜增厚。肺功能:重度塞性通气功能障碍。

2 药学监护过程及用药分析

2.1 实例1

患者肺功能指标表明，该患者属于 III级 (重度)COPD，根据指南中对不同期COPD患者采取的不同治疗方案，在治疗上应考虑规律使用多种长效支气管扩张剂并联合糖皮质激素治疗。医嘱患者静脉给予:二羟丙茶碱、口服茶碱缓释片、丙卡特罗、雾化剂中的异丙托溴铵分别为茶碱类、抗胆碱药物和β受体激动剂和抗胆碱药，它们均属于不同类别的支气管扩张剂;雾化剂中的布地奈德为糖皮质激素，用药与指南相符。另外，为缓解其较强的喘息症状，单次静脉给甲泼尼松龙平喘治疗。患者白细胞高，结合临床症状，表明患者感染存在，COPD，尤其是重度COPD合并感染的患者经验认为是铜绿甲单胞菌等G－菌引发的感染，药师建议临床将美洛西林换用头孢哌酮/舒巴坦抗感染。祛痰药选择氨溴索治疗。从该患者的肺功能指标上看，患者大小气道均存在阻塞，以小气道的损伤更严重，雾化剂中的异丙托溴铵和口服丙卡特罗的联合应用使得支气管扩张作用覆盖到大小气道。该患者治疗10天，病情好转出院。有效地避免了不良反应。

2.2 实例2

该患者为高龄老年患者，卧床1年，且有长期吸烟史，可诊断为:AECOPD。抗菌药物在COPD加重期治疗中具有重要地位。人院时，主管医师给予门冬氨酸洛美沙星和头孢地嗪钠静脉滴注并吸人沙美特罗替卡松;第7天，患者病情无明显好转，采用经鼻纤维支气管镜吸痰，为黄色脓痰。临床药师分析:当COPD加重伴脓性痰者，应给予合适的抗生素治疗本患者入院后，即给予抗感染治疗反应不佳，结合患者病史较长，考虑患者可能感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌并产生耐药性。患者痰培养提示:铜绿假单胞菌;同时药敏试验结果提示:对头孢他啶、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢毗肟及亚胺培南/西司他丁均敏感。临床药师建议医师，改用对铜绿假单胞菌敏感头孢哌酮钠/舒巴坦钠2 bid、亚胺培南/西司他丁l g qd静滴为宜，医师采用了临床药师的建议，用药1周后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显好转，减为单用头孢哌酮钠/舒巴坦钠。

抗菌药物合理应用在COPD患者的治疗中具有重要作用，也是临床药师监护的重点。抗菌药物使用的时机、种类、用法、用量及疗程是临床药师监护的切入点。抗菌药物治疗3～5天后，应根据治疗效果进行再评价。有效的抗菌药物给药疗程，一般为7～14天。临床药师在药学监护时需注意，COPD患者多为老年人，对药物的代谢能力降低，或有基础疾病，特别是肝、肾功能减退者，应注意抗菌药物种类、剂量和疗程的调整。规范使用抗菌药物，可以避免不恰当的经验性治疗，减少抗菌药物选择的压力，延缓细菌耐药，节约医药卫生资源。医院通过加强对抗菌药物临床应用的管理，可以促进有效、安全和经济地使用抗菌药物。

3 讨论

COPD是慢性疾病，长期治疗主要采用疗效好、全身不良反应少的吸入疗法;但由于吸入疗法是一种新的给药措施，很多患者不习惯使用，吸药技术掌握不好，加上患者的药学监护现状并不理想，患者及家属对哮喘药物使用分类、用法、用量及不良反应的了解甚少，用药依从性较低等，影响了治疗效果。如目前常用的吸入装置就有准纳器、都保和HandiHaler等几种，而各个吸人装置的外形和用法均不同。临床药师对一些需长期应用吸入制剂的患者进行用药教育时发现，绝大部分患者存在用法错误，如某患者长期应用沙美特罗替卡松准纳器，控制喘息症状，当临床药师进行用药教育时发现，该患者吸入前，未充分呼气，并且担心一次吸入不完全，每次都吸入2～3次。并且该吸人制剂颗粒细小且无味，患者吸入的主观感觉不强，反复吸入可导致药物过量。药师告知患者采用正确的吸入方式，可以一次吸入足够剂量，药师嘱咐患者对于吸入糖皮质激素后，需彻底漱口。以预防口腔真菌感染，而且要坚持用药，增加患者用药的依从性;同时注意判断某些临床症状与吸入药物的相关性，合理引导患者正确使用吸人药物。临床药师只有真正深入临床，才能真正了解患者病情、药物治疗效果和不良反应的情况，从而发挥专业特长，协助医护人员解决疾病治疗中出现的问题;同时也让医护人员认识到，临床药师在药物治疗团队中的地位，为临床药学工作顺利开展奠定坚实的基础。

［1］ TashkinDP．Frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary Disease－a distinct phenotype［J］．N Engl Med，2010，363:1183－1184．

［2］季闽春，沈晓英，金蕾，等．本院呼吸内科住院患者抗菌药物使用情况调查［J］．中国临床药理学杂志，2011，27:225－228．