医疗保险制度在医院执行利弊剖析

龙亚林

医疗保险制度在医院执行利弊剖析

龙亚林

医疗保险制度应当遵循利益均衡性原则，要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系。对笔者所在医院医保参保人员来院看病近三年来费用的情况做了统计分析，从而可以从一个侧面来分析医疗保险制度的执行情况的利弊。

医疗保险制度;医院; 利弊分析

医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意;看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是:“从总体上讲，改革是不成功的”［1］。距“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差距，存在的问题亟待解决。

1 公费医疗药品报销范围不够合理

现行的《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)是医保用药报销的依据，很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。

1.1 个人自付比例较低的甲类药品范围较窄。报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类、乙类药品都是划卡内的金额，实际上也还是用参保人员自己账户的钱。列入《药品目录》的甲、乙类药共1395个品种，其中甲类药349个，乙类药1046个，甲类药品比例仅占25%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%。

1.2 甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。

1.3 《药品目录》中少数品种偏离实际。如青霉素甲类药中的凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，患者也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。

改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应［2］。因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。

2 具体操作有诸多不便

2.1 结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个患者结账最快的要40 min，复杂点的要半天时间。

2.2 对特殊病种患者的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面;二是要求提供近期切片检查报告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期患者来说，则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀，因此，有的患者只好作罢。

为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是患者，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。

3 医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦

3.1 医保机构下达的费用控制定额，医疗单位(医院)执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率和住院人均费用金额两个指标。为确保完成任务，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其原因主要是近几年住院的危重患者比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例，如用效果比较好的干扰素，一个月就需4800元左右。

3.2 医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账，需扣10%的结算预留金，视该单位医保工作业绩好坏、年终评比结果再考虑返还。医院普遍认为，此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展。

3.3 医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，医务人员的解释工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。

从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系［3］。在医疗保险制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。

我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响(诱导，甚至强制)患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。因此，要优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。

［1］国务院发展研究中心．中国医疗体制改革总体上不成功［J］．医院领导决策参考，2005，(14):4－8．

［2］贡森．如何看待我国卫生资源的供给状况［R］．国务院发展研究中心.2005．

［3］胡惠安．医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析［J］．中国卫生经济，2003，22(8):12－13

10.3969/j．issn.1674－4985.2012.07.065

530023广西南宁市第四人民医院

龙亚林

2012－01－09)

(本文编辑:李嫚)