微创清除术治疗高血压脑出血的临床观察与护理体会

段双秀 徐 敏

（1 山西中条山集团总医院，山西 垣曲 043700；2 山西省临汾市人民医院，山西 临汾 041000）

我科自2006年1月至2011年10月采用北京万特福科技有限公司生产的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，碎吸抽血、反复冲洗及尿激酶治疗高血压脑出血65例，并积极采取相应的护理措施，取得了较满意的效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组65例患者中，男39例，女26 例，年龄35～78 岁，平均59岁。均有高血压史，即往脑出血1例，糖尿病9 例，2例有长期饮酒史。均急性起病，有头疼、呕吐、意识改变，入院时嗜睡14例，浅昏迷38例，中重度昏迷13例。以上全部病例均经头颅CT确诊，出血部位：基底节区56例，脑叶出血9例，其中破入脑室者11例。血肿量：30～60mL 57例，60～80mL 5例，80～105mL 3例。

1.2 手术及治疗方法

先备皮，根据CT定位，测量穿刺点头皮到血肿中的垂直距离选择相应长度的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，头皮常规消毒，局部麻醉，在低速电钻驱动下直接穿颅进入硬脑膜下，取出钻芯，将塑料针心插入针体，缓慢旋转进入血肿腔内，顶端用帽盖封闭，侧孔接引流管，用5 mL注射器抽吸部分血肿，拧开帽盖，置入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗，使排出液颜色变浅，向血肿腔内注入尿激酶2万u，闭管2～4h后开放引流，2次/d。术后2d复查CT，了解血肿残余量与针位。残余量较多者用针型血肿粉碎器粉碎后液化引流，至血肿全部或基本清除后拔除穿刺针，一般拔针时间为术后2～5d。

2 结 果

65例住院患者中，除2 例自动出院，放弃治疗，2例因再出血死亡外，其余61 例均达到良好的治疗效果 ，治愈出院15例，好转出院46例。

3 护 理

3.1 病情观察

①意识观察：意识是反映大脑皮质和脑干网状结构的指标之一。可分为清醒、嗜睡、模糊、浅昏迷和深昏迷。其改变多提示病情变化，护士可通过呼唤、针刺、压眶等方法来判断意识状况，若患者意识状况加深，则提示病情加重，要警惕颅内再出血或脑水肿加重，应及时向医师汇报。若患者意识转轻，要注意防止患者拔管或其它意外发生。②瞳孔观察：瞳孔是脑疝早期的重要观察指标之一。护士要随时观察瞳孔的大小、对光反射。若出现双侧瞳孔不等大，光反射迟钝或消失则提示可能发生脑疝，要立即报告医师，采取相关措施，及时处理。③生命体征观察：生命体征可以反映生命中枢的功能及颅内压的改变。多采用生命体征监护仪监测。术后早期出现体温升高提示中枢性高热，本组病例发生中枢性高热43例，经及时采取物理降温措施后，体温恢复正常；脉搏慢而有力常见于颅内压增高；呼吸缓慢不规则，深浅不一，常提示呼吸中枢受损。密切观察血压变化，防止血压突然过高或过低，血压过高易导致再出血；血压过低易导致脑组织灌注不足而加重脑出血、脑水肿。本组有2例术后突然出现血压升高，双侧瞳孔不等大，发生再次出血，脑疝形成，经积极治疗，无效死亡。

3.2 引流管的护理

①保持引流管通畅：绝对卧床，头部抬高15～30 ℃，引流袋低于穿刺部位20～30cm，更换引流袋及调节引流袋高度时避免大幅度升降，与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度，以调控颅内压，避免低颅压。引流管应避免扭曲、受压、折叠，对于烦躁、意识不清的患者使用约束带，做好看护，遵医嘱予以镇静剂，以防引流管的扭曲、脱落，意识已转清的患者，告之引流管的重要性，使其积极配合治疗。②严密观察引流液的颜色、量、性状 冲洗时，严格无菌操作，保持引流管周围清洁、头下垫无菌巾，冲洗前先缓慢抽吸，当抽吸不畅时，可左右转动穿刺针，边转动边抽吸，忌用暴力，抽吸负压应维持在0.5～1mL。注入尿激酶最初2h内，若引流液粘稠，颜色逐渐转暗红色，量、质较前清淡，则提示血肿较轻，病情好转。若引流液由暗红色转为鲜红色，量较前增多，提示有二次出血的可能，应及时通知医师[1]。③引流期间采取合适的卧位：患者应向穿刺侧对侧卧或平卧，禁止向穿刺侧侧卧，翻身时动作轻柔缓慢，专人配合移动头部，搬运患者时先固定好引流管，暂时夹闭，防止搬运患者时引流管的脱落、逆行感染。

3.3 基础护理

①皮肤护理：床头抬高15～30 ℃，保持床单元清洁、干燥、平整，全身擦洗1～2次/日，2h翻身拍背一次，建立翻身卡，翻身时不能拖、拉、拽，正确的实施按摩，防止压疮的发生，一般多采用30°侧卧位，以增加受压面积，避免局部受压。术后常规使用气垫床，关节受压处垫小软枕。②饮食护理：意识不清的患者发病72h 内禁食，静脉维持营养。72h后放置胃管，最初液体量应控制在2 000mL左右，以免加重脑水肿。食物不易过冷、过热，喂食速度不易过快，以免引起呕吐、呛咳，甚至窒息。③口腔护理：不能经口进食者，使口腔失去自洁和杀菌作用，应每天评估患者的口腔，选择适宜的漱口液棉球清洁口腔，2 次/日，防止口腔感染。④尿管护理：留置尿管的患者，会阴部清洗消毒2次/日，每周更换引流袋两次，观察尿液的颜色、性状、量，及时准确的记录24 h尿量，引流袋应低于耻骨联合水平，防止尿液返流逆行感染。⑤对意识不清、昏迷的患者禁用热水袋，以防烫伤。对烦躁不安、癫痫发作者，加床栏或用保护性约束，以防患者坠床或其他意外发生。

3.4 控制血压

通常情况下高血压性脑出血患者的血压维持在150～160/ 90～100mmHg，为宜，但一般1天内下降不宜超过30mmHg[2]，对血压增高的患者，应及时遵医嘱给予降压药，保证血压控制在安全范围，或脱水、利尿剂降低颅内压。清醒患者给予心理安慰，避免血压波动过大引起再出血[3]。

3.5 心理护理 脑出血患者在发病后多伴有不同程度的肢 体功能、言语功能、吞咽功能障碍及头晕、头痛等症状，对疾病的预后有恐惧、焦虑心理。责任护士应及时给予有针对性的心理护理和健康教育，使患者对疾病的认识和转归有所了解。关心、爱护患者，调整其心态，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.6 康复护理

脑出血患者致残率高，运动、语言和吞咽功能障碍均较常见。早期康复是缩短住院日，减少致残率的关键。患者生命体征平稳，48h后即可进行康复护理。卧床期间，护士协助患者翻身、叩背，排出呼吸道分泌物； 留置尿管者要定时开放，以训练膀胱功能，预防呼吸道和泌尿道感染。保持患者肢体和关节位置正确，按摩瘫痪肢体，预防上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛。早期康复可增加感觉信息的输入，并可杜绝或减轻废用综合征及并发症的发生，如压疮、肌肉萎缩、关节僵直等。强化语言刺激，从简单词语开始，让患者跟着说，逐渐恢复语言功能。对于吞咽困难的患者，可以将小的冰棒置入患者舌后部，刺激患者做吞咽动作。随着身体的恢复，要鼓励患者自行功能训练并及时离床活动，注意安全。条件允许时，尽可能鼓励患者进康复室进行锻炼，配合针灸、理疗、按摩，缩短康复疗程。

3.7 出院指导

指导患者出院后保持情绪稳定，定时监测血压，避免激动;养成良好的生活习惯；坚持康复锻炼; 遵医嘱用药，有病情变化及时联系。

[1]桂萍.微创颅内血肿清除术的术后护理[J].实用全科医学,2008,6(4)：436-437.

[2]陈清霞.脑出血患者再出血的预防与护理[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(3)： 175-176.

[3]林风玲.椎颅引流术治疗高血压脑出血的术后护理[J].当代护士(学术版),2008(8)：19.