王会芳 朱四民
(湖北咸宁市中心医院,湖北 咸宁 437100)
昏迷是意识障碍的最严重阶段,意识清晰度极度降低,对外界刺激无反应[1]。它是急诊科中最常见的病症之一,一旦发病就会很严重,病死率高达20%[2],死亡的病因很多。昏迷既可由中枢神经系统病变引起,又可以是全身性疾病的后果,如心、脑血管疾病、急性感染病、出血过多、内分泌障碍、代谢障碍、中毒、电击、中暑、低血糖、高血压等均可引起昏迷。如何在短时间内迅速收集病史,施行正确的抢救措施,对挽救患者的生命具有非常重要的意义,也给医务工作者提出了极大的挑战。本文选取于2007年9月至2009年12月间本科室收治的昏迷患者,进行回顾性分析,探讨昏迷的发病病因,以及治疗措施,总结以下经验,为今后临床治疗提供依据。
本组病例共65例,男41例,女24例;年龄在0~7岁患者6例,8~30岁患者17例,31~87岁患者42例。昏迷时间为10min~12h。根据患者的语言、肢体运动及对疼痛刺激的反映等一些简单的反应来评判等级,将昏迷分无四个程度:①浅昏迷:对强烈疼痛刺激有反应,基本生理反应存在,生命体征正常;②中度昏迷:对疼痛刺激的反应消失,生理反应存在,生命体征正常;③深昏迷:除生命体征存在外,其他均消失;④过度昏迷:即脑死亡。本组患者中,浅昏迷者19例、中度昏迷者为27例、深度昏迷者16例、其余3例为过渡昏迷。其中临床上有明确病史者为38例,无明确病史者为27例。
要确定患者是否昏迷,判断昏迷程度。诊断从病史、体检及辅助检查入手。首先通过仔细询问送诊人员,第一时间了解昏迷患者的病史,和本次诱发疾病的直接原因。接下来对患者进行详细体格检查,掌握患者的生命体征,体检需要注意生命体征、瞳孔、皮肤黏膜、气味、体位及脑膜刺激等。对既往有脑血管疾病的患者,立即进行头颅CT检查;既往有心脏病、糖尿病、肾病、肝病者的昏迷患者,立刻进行血压、脉搏、心电图、心肌酶、血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、以及电解质的检查;对不明原因中毒者,及时将患者的呕吐物、排泄物等进行检测,准备进行洗胃。以上所有检查,必须与抢救措施同时进行,以保证患者在最短的时间里确诊,并得到有效地治疗。
首先,维持生命体征是关键,要根据患者的症状进行初步的急救处理,主要包括:迅速清理呼吸道、保持气道通畅,必要时气管插管或切开,对呼吸、心跳停止的危重患者立即给予心肺复苏(CPR);立即建立静脉通道、维持循环功能;如为外伤大出血患者,应迅速控制出血并保护重要脏器,在必要的时候,应该立即进行输血;在处理脑水肿的时候,要对脑部进行保护;要预防感染,给予抗感染治疗,控制血压及高温高热,给予控制抽搐药物;对疑似中毒的现象,要进行清除毒物,彻底的洗胃(对中毒物不清时采用生理盐水)、导泻,辨清中毒的成分,给予相应的治疗;一氧化碳中毒者应尽快给予吸氧或高压氧治疗;同时对患者进行详细的体检查和实验室检查。
在实验室及影像学的支持下,针对昏迷的病因进行系统的专业抢救处理:心源性昏迷患者检查心电图;Ⅲ度房室传导阻滞患者,应安装临时起搏器;颅内压升高者给予降颅压药物,有感染者应选用易透过血脑屏障的药物,颅内出血内科治疗无效者给予急性手术或侧脑穿刺引流;对高渗透性非酮症糖尿病昏迷患者大量补液,及早使用胰岛素(先静脉注射小剂量胰岛素);对低血糖昏迷患者,立即经脉注射50%的葡萄糖注射液;纠正水、电解质紊乱的患者,维持酸碱平衡,补充营养;肝病患者,立即给予弱醋酸保留灌肠,同时静脉注射降低血氨的药物;肺性脑病先以抗感染,纠正酸碱平衡,呼吸机辅助呼吸等。抢救成功后,待生命体征维持平稳状态,将患者转入ICU病房,或将患者转入专科病房进一步治疗。
本院救治的65例急性昏迷患者中,救治痊愈31例,好转24例,瘫痪3例,死亡7例。脑出血昏迷患者19例,因及时抢救出院16例,因送医院抢救时间不及时死亡3例。脑梗死患者11例,经抢救治疗1名患者瘫痪,治疗无效死亡1人,其余患者好转出院。心梗患者10例,治疗无效死亡1人。严重创伤10例,1人因伤势严重后期治疗无效死亡,部分患者截肢后痊愈出院,2人因脊柱受损瘫痪。一氧化碳中毒患者6例,因治疗无效死亡1人,其余全部痊愈出院。酒精中毒3例,心源性昏迷2例,糖尿病酮症酸中毒2例,癫痫患者1例,低血糖昏迷1例,经及时有效的治疗均痊愈出院。
当内外环境刺激中枢神经系统时,机体没有做出有意义的反应,这种状态即为意识障碍,严重的称为昏迷。昏迷是由于不同的病因导致的结果,主要是脑干网状结构上行激活系统受到影响,投射功能被阻断,大脑皮质的兴奋状态不能维持,或是大脑皮质遭到广泛损害。意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右[3],无论何种病因而导致的昏迷,其后果都是很严重的,院方应及时诊治、正确抢救。而作为一名临床医师或是护理人员,都应该加强对昏迷患者的认识,提高处理急诊急救患者的能力,尽最大的可能挽救患者的生命,进最大的努力救治患者的疾病。如何有效地挽救生命、提高治疗效果,就要靠平时的知识积累,技能锻炼,灵活应用,医疗团退的配合等,毕竟生命不是儿戏,面对这个问题我们一定要严格要求自己。
经过临床救治总结出急性昏迷患者急诊处理的原则——先救命、后辨病。救命是很重要的环节,这个环节把握不好,后边你再有技巧也都谈不上了。所以尽力维持生命体征,同时必须避免各脏器的进一步损害,尽快进行周密的检查来确定患者昏迷的病因,给予正确的救治,这些都是急诊急救缺一不可的环节。
本次研究发现,在65例昏迷患者中,脑出血占29.2%,脑梗死占17.0%,心梗占15.4,严重创伤至昏迷占15.4%。从数据上分析,导致昏迷的主要原因还是心、脑血管疾病,突发性创伤导致的昏迷也在呈上升趋势。急性心、脑血管疾病多出现在老年患者急救中,同时病死率也是最高的。由于生活习惯和社会环境的改变,老年人口逐年上升,而老年人独居率逐年增大。当老年人发生突发性昏迷时,往往因无法得到及时的救治而延误病情,再加上老年人身体素质相对较差,死亡的概率明显大于其他年龄患者。所以对于老年患者除了提高医疗条件外我们更多的是呼吁社会对这个群体给予的关注。尤其在中国,一个人口大国,我们也正向着老龄化社会发展,提前遇见问题比解决问题要更有意义,重视老年人的心、脑血管系统监护,将中老年心、脑血管疾病作为防治重点。
总之,昏迷患者应早期、正确地做出诊断,同时采取积极、有效地抢救措施,这是对医疗工作者提出的一个基本要求,也是对患者生命的一个基本保障。
[1]王超慧.院前昏迷329例临床分析[J].山西医学杂志,2005,35(3):356-357.
[2]刘净,张世清,王慧斌.急诊急救急性昏迷患者98例临床分析[J].黑龙江医学,2010,34(8):617-618.
[3]黎明.急性昏迷患者82例急诊急救的临床分析[J].中国医药指南,2011,9(9):64-65.