朱鸿翔 徐伟华 张言镇* 孙慧聪 路晓波 孟庆书
(1 山东潍坊医学院内科学教研室,山东 潍坊261000;2 山东潍坊市人民医院,山东 潍坊 261041;3 河北医科大学内科学教研室,河北 石家庄 050017)
冠状动脉介入技术在临床中的应用日趋广泛,对比剂肾病已成为医院获得性肾功能损伤的主要原因之一。针对CIN最好的方法是预防,目前公认的最为有效的预防方法是水化[1],药物治疗尚处于摸索阶段。本研究旨在探讨不同剂量瑞舒伐他汀是否具有预防CIN发生的作用,同时探讨NGAL、CYSC是否比Scr更早更灵敏反应肾功能的变化。
所有受试者均为潍坊市人民医院急诊部2010年2月至2011年8月行择期接受冠状动脉造影术(CAG)或经皮冠状动脉药物支架植入术(PCI)的患者,共180例,男女各90例,平均年龄(53.6±11.4)岁。纳入标准:①年龄18~80岁;②不稳定型心绞痛;③至少1个月内未服用他汀类、二甲双胍、氨茶碱等药物。主要排除标准:①急性心肌梗死;②急慢性血液系统疾病;③慢性肾功能不全(Scr>150µmol/L)或合并肿瘤;④心功能纽约心脏病协会分级Ⅳ级或LVEF<30%;⑤影响炎性因子检测的各种炎症、免疫系统疾病;⑥他汀类、碘剂过敏者;⑦肝功能异常,谷丙转氨酶>正常值上限2倍,⑧肾动脉狭窄(单侧狭窄>70%,双侧狭窄>50%),⑨入院时正在服用非固醇类抗炎药等具有抗炎抗氧化作用的药物;⑩凝血功能异常者。所有入选患者均签署知情同意书。
治疗方法:所有患者入院后均给予阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类及β受体阻滞剂口服,皮下注射低分子肝素,并于接受CAG术前3天口服安慰剂或瑞舒伐他汀。所有患者按随机数表法分成3组:对照组(服用安慰剂);小剂量组(瑞舒伐他汀10mg晚8点顿服);大剂量组(瑞舒伐他汀20mg晚8点顿服)。所有患者术前6h口服500ml饮用水,术后8h持续静脉滴注生理盐水[1mL/(kg·h)],造影术中均采用低渗非离子型对比剂碘克沙醇。
对照组、小剂量组、大剂量组间肌酐、胱抑素C、NGAL水平的比较,三组术前肌酐、胱抑素C、NGAL基线水平相似(P>0.05),造影24h后,三组间肌酐无统计学差异(P>0.05),胱抑素C、NGAL有统计学差异(P<0.05),三组两两间采用SNK-q检验显示,小剂量、大剂量组胱抑素C、NGAL较对照组有统计学差异(P<0.05),小剂量组与大剂量组之间无统计学差异(P>0.05),造影72h后,三组间肌酐无统计学差异(P>0.05),胱抑素C、NGAL有统计学差异(P<0.05),三组两两间采用SNK-q检验显示,小剂量、大剂量组胱抑素C、NGAL较对照组有统计学差异(P<0.05),小剂量组与大剂量组之间无统计学差异(P>0.05)。
因对比剂所致的对比剂肾病(CIN)目前成为仅仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性急性肾损伤的第三大常见原因。CIN发生率在普通人群中为0.6%~2.3%,高危人群中可达到90%[1],CIN的定义和诊断尚没有统一的标准,目前采用的金标准是在排除其他原因导致的肾功能障碍的基础上,使用CM后24~72h内血清肌酐增加44.2µmol/L(0.5mg/dL)以上,或较使用前增高25%以上。
据Harjai及Heyde等的研究发现,在发生CIN的患者中,大部分患者是在使用对比剂之后2~3d开始出现血肌酐升高,4~5d后血肌酐才会达到高峰,而大多数行介入术后患者在术后1~3d内均可出院,患者在院期间所查的血清肌酐不能及时准确的发映其肾功能损害程度,且由于肌酐浓度的变化受体重、营养状况、种族、年龄、性别等诸多非肾性因素的影响,其作为肾功能下降的指标缺乏敏感性,其误差可达50%以上,故肌酐无法对CIN进行早期诊断。近几年,随着早期肾损伤标志物的不断发现,胱抑素C、IL-18及NGAL成为早期检测指标。
血清胱抑素C,又名半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C,是半胱氨酸蛋白酶抑制超家族中的一员,是反映GFR理想的内源性标志物。肾脏是清除体内循环中Cystatin C的唯一器官,它能自由通过肾小球滤过膜,滤过后由近端小管完全重吸收和分解,不再重新回到血循环,而且肾小管也不分泌,其血清浓度由个体的GFR来决定。所以,Cystatin C可作为理想反映GFR的敏感指标。
NGAL又称载脂蛋白-2,是一种小型且较隐秘的多肽,能直接从血液中检测出来,且作为近似纯洁的免疫反应肽,其所需的标本量非常少。有研究表明,小鼠在被诱导肾脏受损后,仅仅1μl的血清就能检测到NGAL的变化。近来研究表明,急性肾损伤患者上皮细胞受损时,NGAL被诱导而大量表达,很快的可以在血液和尿液中被检测到。
本研究发现小剂量组和大剂量组在造影后24h、72h肌酐变化不大,与对照组无统计学差异,CYS-C、NGAL降低,与对照组之间存在统计学差异,这提示我们瑞舒伐他汀能在一定程度上减轻肾功能损伤,预防CIN的发生,CystatinC和NGAL在反映肾功能早期损伤较Scr更加敏感,可以作为诊断早期肾功能改变的简便的测定方法;在CYS-C、NGAL降低方面小剂量组和大剂量组相比无统计学差异,这表明大剂量瑞舒伐他汀在减轻CM造成的肾功能损伤方面并不优于小剂量瑞舒伐他汀,提示我们临床上使用小剂量即可达到减轻肾功能损伤的作用。本研究表明他汀类药物可以在预防CIN中起到一定的作用,在临床工作中有一定的指导意义。
[1]Weisbord SD,Palevsky PM.Prevention of contrast-induced nephropathy with volume expansion[J].Clin J Am Soc Nephrol,2008,3(1):273-280.
[2]Nickenig G,B-tumer AT,Temur Y,et al.Statin-sensitive dysregulated AT1 receptor function and density in hypercholesterolemic men[J].Circulation,1999,100(21):2131.