内镜下植入食管支架治疗食管癌性狭窄38例临床报道及操作体会

韩 明 文剑波 文 萍 徐林芳 付云辉

（江西省萍乡市人民医院，江西 萍乡 337000）

食管恶性狭窄是晚期食管癌患者进食困难的主要原因，造成患者体质及生活质量下降，影响患者对肿瘤放化疗的耐受，严重威胁患者生命。近年来，自膨式金属支架（SEMS） 植入术简单、安全，近期疗效明显，是食管恶性狭窄和食管瘘良好的姑息性治疗方法[1]。我院从2003年开展SEMS植入术治疗晚期食管恶性狭窄患者38例，取得一定的治疗效果，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2003年1月至2011年2月在萍乡市人民医院接受内镜下食管SEMS植入术治疗并获得随访的38例食管恶性狭窄患者。男30例，女8例，年龄58～80岁，平均70岁，均为食管癌并食管狭窄；全组病例均经X线和胃镜检查确诊，病理诊断以低、中分化鳞癌为主（88.6%）；狭窄部位距门齿26～40cm。主要临床表现为不同程度吞咽困难。

1.2 术前准备工作

主要器械准备：OlympusXQ260电子胃镜，引导钢丝，钛记忆金属自膨式支架（江苏常州智业医疗仪器研究所），支架推送器。术前X 线钡餐摄片了解病变或/和狭窄的部位、程度、长度等，查血常规、出凝血时间、血小板、凝血酶原时间、心电图等。地卡因充分咽部麻醉。

1.3 操作方法

常规插胃镜，经胃镜钳道将导丝通过狭窄部位缓缓插入胃腔，对有成角狭窄、狭窄段长、合并有瘘者，必须经X 线证实导丝在胃腔内，之后保留导丝，胃镜核实病变长度、病变上下缘距门齿的距离等，退出胃镜，以选择合适的支架，计算置入器插入深度和送置入器至合适位置，在内镜直视下固定内套管，缓慢释放支架，一并退出置入器和导丝，再下胃镜观察支架状况并根据位置调整支架。术后患者即可进流质，24h后可进无渣半流质，以后逐渐过渡到正常饮食，禁冷食。

2 结 果

38例患者均成功放置钛记忆金属支架，临床症状显效明显。并发症：胸痛 38/38 胃食管返流 19/38 穿孔 0/38，大出血0/38，，支架移位或脱离 0/38，半年再狭窄3/38。在治疗过程中生命体征平稳，无严重不良反应。随访3～12个月，吞咽困难均能改善。平均操作时间30min，手术费用平均约4200元。

3 讨 论

食管内支架技术的应用，解决了食管狭窄患者的进食问题，大大提高了患者的生存质量。对于恶性食管狭窄患者而言，因营养状况的改善，机体抵抗力也得以提高，为实施进一步的抗肿瘤治疗如化疗等赢得了时间、创造了机会[2,3]。内镜下植入食管支架术具有操作简单方便、行之有效和创伤小等优点，食管支架植入术已成为食管恶性狭窄和食管器官瘘的主要治疗方法[4]。本组38例均一次植入成功，现总结如下。

目前因为钛金属自膨式支架植入操作方便，使用范围广，价格也较经济，故多选用此方法。操作中注意要点：①病例选择：如果无食道扩张器械，多选择狭窄口＞8mm，对于狭窄口＜8mm，癌组织较松软，可适度放松标准，因支架置入器头端可行轻度扩张。②根据狭窄长度，部位选择合适支架，支架长度以超过病变范围2～4cm为宜，以免过长带来的不适。③操作中注意支架定位准确，拉外套管，内套管顶住支架，内套管和支架不能移动位置。胃镜直视下调整植入器到理想位置后方完全释放支架，支架释放后若位置不理想应尽快调整。④初期开展，可在X线监视下进行操作，可防止定位不准确，释放支架不到位。

针对支架术后的并发症，其对策是：①胸痛：支架撑胀压迫局部所致，本组患者均有不同程度胸痛，多在1周左右逐渐消失。术后数天部分患者感咽部疼痛不适，多因术中插胃镜、扩张器等反复刺激咽部所致，不必特殊处理；要求术者技术熟练、动作轻柔，以减轻患者的痛苦。②胃食管反流：患者表现烧心、反酸、胸痛，通常在7～14d适应后可自行或对症处理后好转。放置支架时，如估计其下缘抵达胃食管连接处，需置放防反流支架。③支架移位或脱落：可能与术后较早进食；支架未充分膨胀有关。因此术后不可立即进普食和冷饮，以防支架移位。④出血及穿孔：本组病例中除局部少量出血外，无大出血及穿孔，但要求术前查凝血六项，谨防万一。⑤再狭窄对肿瘤复发所致的再狭窄，有多种方法可缓解梗阻症状，如激光、微波、高频电、射频等治疗以及再次植入支架。

本研究38例患者均一次性植入SEMS获得成功，无操作失败或手术相关死亡，且未观察到严重并发症出现。吞咽困难明显改善，临床显效明显。与国内刘红云等报道在x线透视下操作相比，置管成功率相同[5]，且具有操作简单、定位准确、易于调整、不需X线照射等优点。

食管支架在食管恶性狭窄的治疗已成为一种有效的方法，对需要置入食管支架者，全面考虑病变的各种具体因素，根据具体的病情选择不同类型、不同规格、不同特点的支架，安放时动作准确、轻柔，可最大限度地减少并发症的发生。总之，内镜下食管内支架置入术对于治疗食管癌性狭窄有效，经济，安全。

[1]Cwikiel W,Stridbeck H,Tranberg KG,eta1.malignant esophageal strictures：treatment with a self expending nitiol stent[J].Rachology,1993,187(3)：661.

[2]Radeckek,Gerken G,Treichel U.Impact of self-expanding,plastic esophageal stent on various esophageal stenoses,fistulas,and leakages：a single center experience in 39 patients[J].Gastrointest Endosc,2005,61(7)：812-818.

[3]Conio M,Caroli-BoscF,DemarquayJF,et al.Self-expanding metal stent in the palliation of neoplasm of the cervical esophagus[J].Hepatogastroenterology,1999,46(25)：272-277.

[4]于凤杰,于有贵,赵月坤,等.食管支架植入术后联合射频及药物注射序贯治疗晚期食管癌性狭窄[J].中国医师进修杂志,2009,32(14)：58-59.

[5]刘红云,张德龙.内镜下食管狭窄扩张并支架植入术32例报告[J].中国内镜杂志,2008,14(7)：753-758.