重症手足口病121例临床分析

杨水芬 何娅民 郑雄光 张智远

（云南省嵩明县人民医院，云南 昆明 651700）

手足口病是一种由肠道病毒感染引起的急性传染病，主要病原有肠道病毒71型和柯萨奇病毒（CoxA16），多发于5岁以下婴幼儿，尤以3岁以下年龄组发病率最高，少数可引起脑膜炎、脑炎 、脑干脑炎，极少数危重病患儿病情进展快，出现神经源性肺水肿、肺出血，呼吸循环衰竭易致死亡，本文对我院2011年1～8月收住的121例重症手足口病患儿的临床特征及治疗进行回顾性分析，以早期识别和发现危重病例，早期干预治疗，进一步降低病死率，提高救治效果，减少或避免不必要的医疗纠纷。

1 资料与方法

1.1 一般资料

121例危重症手足口病患儿均符合卫生部制定的《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南》（2010年版）诊断标准，其中男68 例，女53 例，男女比例为1.28∶1。最大年龄 6岁，最小年龄6个月，平均为2.3岁。＜3岁者共97例，占80.17%，其中，年龄＜1岁8 例（6.6%），1～2岁56例（46.28%），2～3岁33 例（27.27%）。3～5岁20例（16.53%），＞5岁4 例（3.3%）。

1.2 临床表现

1.2.1 皮疹

全部病例均有手心足底或口腔粘膜疱疹或溃疡，其中分布于手足口部 110例（90.91 %），手足口臀部 7例（5.79 %），膝部4例（3.31 %）。皮疹特点：手掌、足底、见斑、丘疹或丘疱疹，掌心足底为主，为椭圆形或圆形的斑点或疹疗、皮疹周围有炎症性红晕，疱内液体较少，口腔粘膜见疱疹或小溃疡，越是重症皮疹越不典型，重症者皮疹较小、散在，以针尖样出血样皮疹或暗红色皮疹，有时需仔细寻找才能发现。

1.2.2 发热

所有病例均有发热，体温38～41.5℃，其中＜39℃者37例，占30.58%；39～40℃者67例，占55.37%；＞40℃17例，占14.05%。

1.2.3 神经系统症状

全部病例合并中枢神经系统受累症状或体征，全部病例均有精神差，易惊、惊跳111例（91.73 %），激惹75例（61.98 %），肢体抖动49 例（40.50 %），嗜睡83例（68.60 %），抽搐4例（3.31 %），呕吐55例（45.45 %），颈抵抗105 例（86.78 %），膝反射亢进106例（87.60 %）。

1.2.4 严重合并症

肺水肿2例1.65%，休克2例 1.65 %，死亡2例1.65 %，心率增快、呼吸增快 10例8.26%。

1.3 辅助检查

所有患者均行血常规、心肌酶、血糖、肝肾功检查。血常规：WBC＞10×109/L 35例（28.93%）。血糖正常 68例（56.20%），血糖升高53例（43.80 %），其中1例死亡病例高例达23.04mmol/L。心肌酶（CK-MB）升高40 例（33.06%）；CRP＜10g/L 105例（86.78%），＞10mg/L16例（13.22%）;脑脊液检查108 例，90例白细胞数升高[（12～ 590）×106/L]，占83.33%，32 例（%），蛋白轻度升高（26.45%）。病原学检查：121例中117例采集粪便标本送云南省疾病预防控制中心检测病原，病原阳性92例（78.63%），其中78例肠道病毒71型，检测阳性（66.67%），8例柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）检测阳性（6.83%），5例为其他肠道病毒阳性（5.12%），25例未发现肠道病毒（21.36%）。

1.4 防治及转归

主要是对症支持及利巴韦林、喜炎平等抗病毒治疗、隔离治疗、适当休息、清淡饮食；做好皮肤及口腔护理，预防继发感染；控制输液量及速度，严密观察病情变化，警惕肺水肿、肺出血、脑干脑炎等严重并发病的发生。及早识别危重病例，所有病例均积极使用甘露醇脱水降颅压，危重者使用静脉免疫球蛋白2g/kg，短期小剂量激素，机械通气3例，经积极抗感染及对症支持治疗，除2例因肺出血分别于入院4h、6h经抢救无效死亡外，全部病例临床症状消失，治愈出院，住院时间6～10d，平均住院天数 6.8d。重型病例全部治愈，危重型病例治愈3例，死亡2例。

2 讨 论

手足口病是一种由肠道病毒感染引起的急性传染病，主要病原有肠道病毒71型和柯萨奇病毒（CoxA16），多发于5岁以下婴幼儿，尤以3岁以下年龄组发病率最高。手足口病为儿科常见的急性传染病，部分重症患儿发生脑膜炎、脑干脑炎、心肌炎、急性弛缓性麻痹，极少数危重患儿病情进展快，出现神经源性肺水肿、肺出血、呼吸循环衰竭而死亡。重症手足口病患儿病情进展极快，预后极差，如何早期识别和发现危重病患儿，早期及时给予规范治疗，是减少并发症、提高抢救成功率、降低病死率的关键。

手足口病多发于5岁以下幼儿，重症病例一般发生在3岁以下[1]，本组病例显示：＜3岁者97例（80.17%），1～2岁56例（46.28%），提示3岁以下，尤其是1～2岁为重症手足口病的高发年龄。所有病例均有发热，体温＞39℃者84例（69.42%）。全部病例均有中枢神经系统受累症状或体征，中枢神经系统受累症状依次为精神差（100%），易惊、惊跳111例（91.73 %），嗜睡83例（68.60 %），呕吐55例（45.45 %），提示易惊或惊跳为神经系统受累的最常见的早期表现，需高度警惕。本组病例呕吐发生率为45.45%，提示呕吐不容忽视，发生呕吐时可能已经存在颅内压增高，但此症状极易误诊为胃肠炎而被忽视，本组病例中2例死亡病例均有呕吐，其中1例死亡病例死亡前10余小时在外院曾多次呕吐，但未引起重视。最常见体征为：颈抵抗105 例（86.78 %），膝反射亢进106例（87.60 %）。WBCı10×109/L 35例（28.93%）；血糖升高53例（43.80 %），其中1例死亡病例血糖高达23.04mmol/L。提示白细胞及血糖升高也是重症手足口病的重要危险因素。王中林等[2]研究认为，白细胞升高及血糖升高是自主神经系统功能失调的表现之一。其机制为：当脑干脑炎累及迷走神经背侧核和孤束核时，可导致交感神经异常兴奋，肾上腺皮质激素大量分泌，一方面动员外周血白细胞大量释放，另一方面刺激肝脏内糖原分解，造成白细胞、血糖水平升高。本组病例心肌酶（CK-MB）升高40 例（33.06 %），心率、呼吸增快10例（8.26%）。合并肺水肿2例（1.65%），肺出血2例（1.65 %），死亡 2例（1.65 %）。EV71具有嗜神经性，EV71引起的重症病例在病理上主要表现为病毒性脑膜脑脊髓炎，引起快速死亡的主要原因是神经源性肺水肿。由于病毒侵犯脑干的血管调节及呼吸中枢，脑干及网状结构广泛受损，并通过病毒编码的蛋白导致感染的宿主神经细胞凋亡，进一步导致神经源性肺水肿的发生。EV71感染导致神经源性肺水肿是重症手足口病死亡的主要原因，本组病例EV71阳性78例（66.67%），EV71感染率高，且2例死亡病例均为EV71感染，提示本地此次流行以EV71感染为主，应引起重视。

手足口病重症患儿的早期识别和规范治疗是成功救治的关键[3]。重症手足口病进展快，预后极差，这就要求我们每一位儿科医护人员时刻保持高度的责任心，提高警惕，认真仔细体检，以便早期识别和发现重症病例，及时给以规范治疗。尤其是年龄＜2岁，存在高热不退、易惊、肢体抖动、心率及呼吸增快、膝反射异常、肢端凉、高血压、高血糖及白细胞升高的手足口病患儿，可能在短期内发展为危重病例，应高度重视，应早期识别，严密观察，早期及时给予规范治疗，危重者早期机械通气，进一步提高抢救成功率，降低病死率，改善预后，避免不必要的医疗纠纷。

[1]叶毅华,陈志凤,张素芬,等.97例重症手足口病临床分析[J].中国实用医药,2009,4(4):97-98.

[2]王中林.肠道病毒71感染的研究进展.国外医学[J].儿科学分册,2001,28(6):311-313.

[3]祝益民.重症手足口病(EV71)感染的救治[J].中华急诊医学杂志,2008,17(7):780-781.