呼吸机相关性肺炎的护理

刘明英

吉林省镇赉县医院，吉林 赉县 137300

机械通气技术是抢救呼吸衰竭的重要措施，呼吸机相关肺炎的发生与病人年龄、个体差异、疾病本身及机械通气的时间等有关。呼吸机相关性肺炎 (VAP)是最常见的医院内感染。国外报道VAP发病率为10% ～70%，病死率可高达50%～69%。国内据文献报道，呼吸机相关性肺炎发生率在20% ～60%，病死率高达30% ～50%［1］。如何预防和控制呼吸机相关性肺炎是抢救危重患者成功的关键。我们通过保护胃粘膜防止胃出血，加强肠内喂养，鼻饲取半卧位，合理使用抗生素，医护人员做到无菌规范操作，对呼吸机附件我们做到严格消毒，定期更换，加强机体自身免疫防治功能及基础护理措施，取得了良好效果。

1 临床资料

本组病收集2010年2月至2012年5月住院患者35例，男21例，女14例，年龄9～64岁，平均38.2岁。所有患者均经机械通气。其中经口气管插管22例，气管切开13例。机械通气时间27～280小时，平均72.6小时。慢性阻塞性肺病4例，重症脑外伤9例，重症肌无力1例，格林巴利综合征5例，重度有机磷中毒3例，重症胸外伤12例，呼吸窘迫综合征1例，全部病例均给予留置胃管。

2 护理

2.1 正确采集痰标本，配合医生指导合理应用抗生素，明确感染的病因和选用适当抗生素以确保解决宿主的感染［2］。呼吸机相关肺炎的细菌病原菌耐药菌的逐渐增加，会导致在抗感染的治疗中选择适当抗生素的难度。每2～7d行支气管肺泡灌洗送检，在规范无菌操作前提下，注意采集痰标本前，先吸净口腔、气囊周围痰液后，换干净吸痰管，给病人翻身，拍背，尽量使肺部远端痰液导入支气管后再行吸痰，痰标本及时送检，避免因采样方法不正确或标本污染导致检验结果错误［3］，以求最大的阳性率和准确率，指导合理应用抗生素。

2.2 保持手部清洁 手部的清洁是预防医院获得性感染最简单、最基础的重要措施。在接触不同患者之间，接触可能导致传染的物品 (血液、体液等)时导致交叉感染的机会约为50%以上。因此，提高护理人员的医院感染意识非常重要。提倡在每个呼吸机上悬挂标有“洗手戴手套”的标志牌。

2.3 加强气道管理，切断外传染源 呼吸机管路的污染是外源性感染的重要途径，机械通气数小时呼吸机管道系统即被污染，管路采样标本有细菌生长［4］。当呼吸机以预置的压力或容量通过污染的管路系统输入气体，直接进入患者气道时，可造成病原微生物的入侵，导致呼吸机相关性肺炎的发生。当发生肉眼可见的管路污染 (如血、呕吐物、脓性分泌物等)应及时更换呼吸机的管路，以减少发生呼吸机相关性肺炎的机会。

2.4 气道湿化管理 吸入湿化不良气体，2小时，就可以影响呼吸道上皮细胞的纤毛运动。湿化方式可湿化器湿化或气道内滴入湿化。湿化器湿化酌情选择加热型、“人工鼻”和热湿交换器。气管内湿化有间断一次性快速湿化和持续湿化、雾化湿化。滴入速度需缓慢均匀 (＜10ml/h)对气道刺激性小，减少了刺激性咳嗽，呼吸道感染率低于间断湿化［5］。对昏迷病人诱发咳嗽是良性刺激，可启动保护性廓清功能，防止和减少集落菌丛形成，利于肺部感染的治疗。湿化液选用注射用水，氯化钠溶液，碳酸氢纳液。气道的纤毛摆运速率在温度37℃，绝对湿度44mg/L为最佳状态。机械通气吸入的气体温度应保持在32～34℃间。约每10cm传送管道，温度下降1℃。最佳设置温度应低于体表温度 2℃［6］。

3 预防

加强医护人员的教育和感染监测，熟知预防技术及护理对策。定期做医生、护士手的细菌培养监测。定时用紫外线做空气消毒，严格限制探视人员，防止交叉感染。严格遵守无菌技术操作规程，采用规范的洗手方法。加强口腔护理，用生理盐水或2%碳酸氢钠清洁口腔，2～3次/d，预防口腔感染［7］。半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防VAP的发生。声门下吸引采用冲洗式气管导管，每1小时用注射器抽取生理盐水5～10ml，连接腔道末端注入气囊上方，停留1～2秒后吸出，反复数次直至吸出的冲洗液澄清无分泌物为止，冲洗完毕进行气管内吸痰，冲洗时无需脱开呼吸机停止机械通气，可有效避免或减少误吸的发生［8］。加强口腔护理，减少口咽部细菌定植，每次口腔护理前先测口腔pH值，然后选择合适的口腔护理溶液，预防或减轻呼吸机相关性肺炎的发生。避免胃过度扩张，胃内营养后监测胃内残留物容量，使用胃肠动力药和小号胃管小量持续喂养及直接将营养物输注入小肠等。加强呼吸机管路系统的消毒灭菌，呼吸机管道可以7天更换1次。

［1］邹俊宁，呼吸机相关肺炎研究进展［J］中华医院感染学杂志，2002，12(6):398－400.

［2］刘亚平，韩江娜，马遂，呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎［J］中华结核和呼吸杂志，2001，8:63－64

［3］薛利霞等，护士在临床抗菌药物合理应用中的作用［J］中国实用护理杂志，2007，23(7):57.

［4］马芳，朱丹，呼吸机相关肺炎的发病机制和护理进展［J］护理学杂志，2004，19(22):75.

［5］郭瑞表，姚景鹏，刘淑华等，不同方法消毒呼吸机管道效果观察［J］护理学杂志，2004，19(3):10－12.

［6］曹晶，贾朝霞，吴欣娟，成人机械通气患者气道湿化管理的研究进展［J］中国实用护理杂志，2007，23(6)73

［7］李文涛，何晓明，孙丽娟等，呼吸机湿化器温度设定的研究［J］实用护理杂志，2001，17(9):3－4.

［8］石在红，杨秀萍，呼吸机相关性肺炎的护理 ［J］现代临床护理，2008，(10):37－39.