内隐记忆在记忆康复中的应用

卢利萍 恽晓平 桑德春

（1 中国康复研究中心综合康复科，北京 100068；2 中国康复研究中心康复评定科，北京 100068）

内隐记忆由Schacter[1]首次提出，是指在不需要意识或有意回忆的情况下，个体的经验自动对当前的任务产生影响而表现出来的记忆，其操作定义是指在不需要对特定的过去的经验进行有意识的或外显的回忆的测验中表现出来的对先前获得信息的无意识提取。内隐记忆的提出，掀起了记忆领域内新的研究热潮。本综述通过对内隐记忆在记忆康复中的应用进行概括分析，为临床康复提供依据及新途径。

假设低水平的技能（如懂得硬币的面值）充分自动化能作为学习高水平技能（如，提供合适的零钱）的基础，就能减轻高的精神工作负荷。由于自动化后储存的经验知识及技能等经常要作为控制性加工的基础元素，那么，只有自动化加工恢复正常或接近正常水平，控制性加工缺陷才可能恢复。康复干预措施基于这样一个观点：训练过程能经过反复训练达到自动化程度。训练重度脑损伤患者学习复杂技能时，最重要的是，明确某任务成分能经过反复练习达到自动化程度，那么在增加其他任务成分前应着重训练该成分。基于内隐记忆理论的康复治疗技术如下：

1 内隐学习（implicit learning）

内隐学习指人们能无意识的获取物品或事件的相关知识，且该知识难于表达的一种学习情形。如语言中的语法规则学习，大多数人甚至在幼年就能理解运用复杂的语法规则（如动词时态），而他们不能解释这些规则或如何获得这些知识。

有研究者认为，由于内隐记忆强调迅速反应和无意识提取，因此，可对患者进行强化内隐记忆的训练，对日常生活中必要的信息给予反复连续刺激，在高强度练习和准确反馈的条件下形成一种无意识的内隐学习，促进内隐记忆向外显转化，再指导患者运用“第一印象”策略，充分开发内隐记忆，以弥补外显记忆的不足，提高康复训练效果，从而改善患者的生活质量[2]。Maureen[3]指出，通过完整的内隐学习机制，可以内隐的学习抽象的、语义的和运动技能的知识，并运用于日常生活。内隐学习的过程需要持续练习，经历3个阶段：①控制加工阶段，此时需要意识的努力，注意的要求，并受短时记忆的限制，但只要坚持学习，就能越来越熟练；②控制加工和自动化加工联合阶段，随着学习的持续和正确反馈，自动化加工逐渐产生并在任务中分量加大；③自动化加工阶段，不需要意识存在。该过程强调学习的不间断和重复。每个学习任务必须分开，由简单到复杂，确保一个任务掌握后再学下一个。获得的知识能迁移到类似的情景中去，表现为外显的运用。

2 无过错学习法（errorless learning）

最早在训练鸽子中应用，后来才应用于发育性学习障碍人群，指在学习过程中不犯错误[4]。无错性学习指在获取信息的学习过程中预防错误发生的学习方法，其特点是从容易识别的学习项目开始，通过提供准确的提示、重复、背诵、有效组织等手段，逐渐增加学习难度，尽可能让学习者不出现错误。Kern等[5]指出无过错学习有四个要点：①将要学习的任务分解为子成分。②从最可能取得成功的简单子任务开始。③通过逐渐提高任务难度，按照等级有序的进行练习和训练（通过提示，视觉线索，引导式教育等方法）。④通过反复刺激，高强度的成功练习和充分的正性强化，使每个子成分达到过度学习的状态。无错性学习有两个重要特征:①无错性学习不是某种具体的治疗方法，而是一种训练技术，贯穿于整个学习过程中，在接受这种学习时不给犯错误的机会。传统学习过程中出现的错误反应可以被避免。②训练时为避免犯错，直接给学习者正确答案或让患者执行很容易的、不可能出现错误的任务。无错性学习分为标准化的无错性学习法和改良的无错性学习法。标准化的无错性学习法:在多种学习任务中治疗师给患者同样的新信息，要患者重复或写下这个信息，即治疗师直接告诉患者正确答案，要其记住。改良的无错性学习法:治疗师用丰富的语义词汇描述靶单词，利用语义线索诱导患者说出正确答案。

研究表明，无过错学习能有效改善记忆并产生持续效果。窦祖林等[6]对30例患者进行为期一个月的无错性学习训练，通过训练前、后评定患者的记忆功能发现在丰富的环境下进行无错性学习训练，更有助于改善脑损伤后患者的记忆功能，这可能是由于外显记忆和内隐记忆联合作用增强患者的记忆功能。

无过错学习不仅应用于知觉记忆、概念形成，甚至问题解决的高水平认知领域，而且能应用于运动技能的获得方面。Masters等[7]在投掷任务中应用无过错学习方法来研究有氧运动疲劳情况下的内隐技能学习的稳定性，结果表明内隐技能学习比外显技能学习的稳定性更高，能抗疲劳及随时间推移具有持久性。

3 线索消除法（vanishing cues）

Glisky[8]及其同事设计的一种逐渐减少线索的技术，该方法利用较完整的内隐记忆，教会记忆障碍患者一些复杂的技能。该方法首先提供足够多的线索给记忆障碍患者使其做出正确反应，然后在接下来的测试中逐渐减少信息量。Glisky[8]证明，记忆障碍患者通过线索消除法，比简单重复，能够更快获取微电脑的功能及用法相关知识。关于线索消除法的作用，在不同的任务状态下表现不一。Riley等[9]对12名脑外伤患者进行线索消失法和无过错学习法的比较研究，发现自由回忆任务上，线索消失法优于无过错学习法，而自由联想启动效应后者更有优势；在词干补笔任务上线索消失法更有效，而知觉辨认任务显示无过错学习法结果更好。

4 间隔提取训练（spaced retrieval training）

通过无错性学习的方法将刺激呈现给患者，并要求立即回忆，若患者不能回忆则重现刺激；当患者能立即回忆时，逐次延长回忆时间间隔，要求患者回忆。一旦中途回忆发生错误或无法回忆，则需缩短回忆间隔。通过重复刺激的方式，达到信息的内隐记忆，并通过不断延长提取间隔时间，使内隐记忆向外显记忆转化[10]。如应用间隔提取训练可以教会患者记忆传记信息，重要人物姓名，学会使用助行器的步骤，掌握吞咽安全技巧以及记忆辅助装置的使用。间隔提取训练易于应用于日常规律活动，包括治疗性或日常生活活动。护理者和治疗者能很快的学会间隔提取训练技巧。

5 程序性记忆训练（procedural memory training ）

樊红等[11]应用程序性记忆对重度脑损伤恢复期患者的定向力进行训练，每天半小时的日常生活活动训练，包括模拟穿衣及日常人际交往情景练习。结果显示，程序性记忆训练对重度脑损伤患者定向力的改善有明显效果。日常生活任务的不断练习，能大大提高日常活动任务的操作速度。如果程序性技能在一个典型的自然化环境中不断执行从而达到自动化，那么程序性技能得到了易化[10]。

内隐记忆的提出，引起了记忆研究领域的改革热潮，包括实验研究、神经电生理研究（ERP、神经递质改变、突触变化等）、神经功能影像研究、病理解剖定位研究、临床症状研究等。内隐记忆研究扩大了人们对记忆的认识；更好的揭示脑区功能与记忆的关系，完善记忆的理论框架；并在社会、教育及临床领域得以广泛应用。

[1]Graf P,Schacter DL.Implicit and explicit memory for new associations in normal and amnesic subjects[J].J Exp Psychol Learn Mem Cogn,1985,11(3):501-518.

[2]卢利萍,恽晓平.脑损伤患者的知觉型启动效应的研究[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):519-522.

[3]Schmitter-Edgecombe M.Implications of Basic Science Research for Brain Injury Rehabilitation :A Focus on Intact Learning Mechanisms[J].J Head Trauma Rehabil,2006,21(2):131-141.

[4]Wilson BA.Towards a comprehensive model of cognitive rehabilitation[J].Neuropsychol Rehabil,2002,12(1):97-110.

[5]Robert S.Kern,Michael F.Green.Extensions of Errorless Learning for Social Problem-Solving Deficits in Schizophrenia[J].Am J Psychiatry,2005,162(3):513–519.

[6]窦祖林,欧海宁,文伟光.无错性学习在脑损伤患者记忆功能恢复中的应用[J].中国临床康复,2005,9 (16) : 842-871.

[7]Masters RS,Poolton JM,Maxwell JP.Stable implicit motor processes despite aerobic locomotor fatigue[J].Consciousness Cognition,2008,17(1): 335-338.

[8]Glisky EL,Schacter DL,Tulving E.Learning and retention of computer-related vocabulary in amnesic patients: method of vanishing cues[J].J Clin Exp Neuropsychol,1986,8(3):292-312.

[9]Riley GA,Sotiriou D,Jaspal S.Which is more effective in promoting implicit and explicit memory: The method of vanishing cues or errorless learning without fading?[J].Neuropsychological Rehabili tation,2004,14(3): 257-384.

[10]Davis LA,CCC-SLP.Educating Individuals With Dementia Perspectives for Rehabilitation Professionals[J].Top Geriatric Rehabilitat,2005,21(4): 304-314.

[11]樊红,姚黎清.程序性记忆训练重度脑损伤患者恢复期的定向力[J].中国临床康复,2006,10(34):98.