延长器治疗大段骨缺损的研究进展

丁英杰 丛海波

1.福建中医药大学，福建 福州 350108;2.山东省威海市文登中心医院，山东 威海 264400

随着现代工业及交通业的发展，高能量损伤逐年增多，临床上GustiloⅢB、ⅢC损伤患者逐年增多，GustiloⅢB、ⅢC损伤所造成的大面积皮肤缺损及大段骨缺损是临床治疗中的难题，大面积皮肤缺损可通过皮瓣或组合皮瓣移植解决，对大段骨缺损，现临床中多采用 Ilizarov环形支架[1]或Orthfix[2]单边外固定支架进行骨段滑移成骨治疗。

在Ilizarov理论与技术出现以前，骨延长的基本理论是遵循着组织弹性延展的生物学理念[3]。上世纪50年代，前苏联Ilizarov医生提出了“牵张性骨生成”的生物学理论—张应力法则 (Lawoftension一stress)，即给予生长中的组织缓慢牵张产生一定张力，可刺激某些组织的再生和活跃生长，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞分裂，这简称为牵拉成骨 (distraction osteogenesis，DO)技术。Ilizarov运用这个技术创造了最独特的治疗四肢大段骨缺损的方法——骨段滑移 (bone transport)技术，即采用骨断端截骨—骨段滑移的方法治疗骨缺损。其矫形外科技术和牵拉成骨学说，被国际骨科界誉为骨科发展史上新的里程碑。1965年，伊里扎洛夫教授的发明创造得到了前苏联有关部门正式承认，这一著名技术也以llizarov先生命名为llizarov技术，以此为基础的Ilizarov环形支架开创了骨折治疗的新理念。至20世纪90年代初，伊里扎洛夫理论和技术普遍为世界所接受和推崇。

Lizarov环式外固定支架，采用细钢针进行多平面交叉固定，其特点是稳定性好、受力均匀、方便离线偏差的调整，然而，操作较为复杂，钢针需要穿过软组织，随着骨段牵拉滑移的进行，钢针会切割皮肤及肌肉，引起疼痛、肌肉拉伤、跟腱挛缩等并发症。

lizarov技术开创以来，各国学者不断探索研究，加以改进，优化其功能，减少并发症，使其使用和佩带更简便。现临床多采用Orthofix单边外固定支架治疗大段骨缺损。Orthofix单边外固定支架，一般使用钢针4～6枚，直径通常为5～6mm，其优点是操作简便、易于安装、针孔疤痕少，缺点是采用偏心固定，容易发生牵拉骨段的轴线偏差，而且成角难于纠正。这两种外固定方法均存在较长时间的外固定佩带，高发生率的针道感染，只重视骨骼的重建，而忽视了肌肉软组织的并发症，骨痂牵拉成骨区成骨缓慢及骨段滑移后骨折端不愈合等问题。

国外学者Paley以及Rasch等最早研制开发了外固定支架结合髓内钉治疗骨缺损的技术[4][5]，国内夏和桃[6]及张湘生[7]等也相继进行了这方面的研究。这种内外结合的方式采用在骨段滑移结束后立即行髓内固定，可有效地减少外固定支架的固定时间，部分减少针道感染的并发症，然而，依然未能很好的解决钢针撕拉皮肤及肌肉所造成的软组织损伤等问题，并且增加了手术次数和费用。

目前，Paley认为“扩髓后的新骨形成可被扩大髓腔后的血管再生作用代偿，扩髓时的骨碎屑具有新骨形成的诱导作用[8]。所以国外有学者研制出一种置入髓内的延长器。Betz教授首先使用了髓内延长器[9]，在此基础上，Cole教授最新设计的被称为植入式髓内骨骼动态延长器 (ISKD)的装置[10]，可用于肢体延长手术。它采用的是套筒式的设计，患者在部分负重条件下通过活动或控制式行走使其肢体摆动产生内旋或外旋运动，从而使套筒部分的主体在两部件间产生小摆动，这样就可对患者肢体产生牵张作用。与传统外固定架相比，髓内延长器可以避免了针道感染、骨断成角、再次骨折的风险，减少对肌肉的牵拉以及由此产生的疼痛，更有利于关节功能的恢复[11-12]。2003年国内学者夏和桃将其引入国内，并开展相应的临床研究应用，目标也是尽可能的防止并发症，减少针眼感染，减轻对皮肤组织的牵拉，缩短手术治疗时间，减少病人痛苦，但目前来看情况只是有所缓解，并不能在很大程度的有所改变。由于此种方法采用的是患者主观的机械动力，患者的依从性往往难以保证，延长速率难以精确地控制，由于机械故障导致的失败率也较高[13、14]，而且此装置费用较高，目前只适用于肢体延长，不适宜于骨段滑移。

展望：总体看来，现有的延长器在一定程度上很好地为大段骨缺损的治疗提供了理论及技术的支持，可以较好地解决临床上大段骨缺损的主要问题，尽可能地修复骨骼的连续性和重建其功能。但同时存在牵拉皮肤、肌肉，引起疼痛、肌肉损伤、跟腱挛缩，关节功能障碍、针道感染等影响整体治疗效果的不容忽视的并发症。外固定支架结合髓内针技术可以减少外固定支架的佩带时间，部分地解决一些并发症问题，却无法从根本上解决问题。髓内延长器在设计中有很好的理念，可以避免针道感染、骨断端成角、再次骨折的风险，减少对软组织的损伤，但目前更成熟地应用于肢体延长，对于大段骨缺损的治疗还不适合，未能在临床上用于骨段滑移。工欲善其事必先利其器，总之，要想更好地将延长器应用于大段骨缺损，更好地造福于临床，还需要更多、更深入的研究。

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