老年急腹症95例临床治疗分析

祁学东

吉林省双辽市中医院，吉林双辽136400

老年急腹症95例临床治疗分析

祁学东

吉林省双辽市中医院，吉林双辽136400

老年急腹症;临床

近年来，老年急腹症发病率不断增加。急腹症是外科常见的急诊，主要表现是腹痛，同时可伴有其他的症状，如发热、腹泻、便秘等，这些症状往往是诊断和鉴别的依据。由于老年人机体机能低下，患急腹症后病情较重，且手术治疗后并发症多，死亡率也较高，疗效大多不尽如人意，只有掌握老年急腹症的特点，采取正确有效的诊断和治疗措施，才能减少漏诊、误诊，提高老年急腹症的救治成功率。现将我院收治的95例老年急腹症，对其临床特点及诊治体会分析如下。

1 临床资料

本组95例，男67例，女28例;年龄最大86岁，最小61岁，其中急性阑尾炎33例，胆囊炎胆管炎4例，胃、十二指肠溃疡穿孔11例，胃癌穿孔5例，粘连性肠梗阻23例，嵌顿疝9例，肠扭转4例，急性坏死性小肠炎3例，肠破裂3例。合并症:高血压病37例，糖尿病13例，冠心病5例，肺内感染5例，切口感染3例。

2 结果

76例行手术治疗，其中急诊手术32例。非手术治疗19例。治愈89例，自动出院6例，无死亡。

3 讨论

3.1 老年急腹症的特点

3.1.1 腹痛轻老年人反应差，对腹痛的感觉性低，腹痛往往很轻微，不典型，有时自觉症状模糊。本组中45例慢性腹痛而就诊，个别穿孔性腹膜炎的腹痛也很轻。由于老年人的腹肌萎缩，皮下脂肪较厚，故而压痛，反跳痛，肌紧张等体征也不典型。大网膜萎缩，其包裹能力低下，而易致泛发性腹膜炎，尤其危重者反应迟钝或有意识障碍的，病史陈述不清，给诊断带来很大的困难。

3.1.2 老年人机体机能低下，特别是心肺功能低下，各种应激能力降低，且常有多种合并症存在，因而促成老年人急腹症在很短时间内病情急剧恶化同时伴有合并症。所以，询问病史应向家属详细了解腹痛的病史和演变过程，正确合理的进行物理诊断和化验检查，尽量减少不必要的检查。不要因明确病因而延误手术时机，部分病人早期有休克现象，所以要特别注意生命体征的变化，不应过分强调腹肌紧张、反跳痛做为腹膜刺激症的主要指标。

3.1.3 修复能力差。随年龄的增加结缔组织增生受到限制，循环血量减少，故切口感染，愈合不良，切口裂开较多见。

3.2 老年人急腹症常见病分析老年急腹症的诊断，首要的是对老年机体特点有足够的认识，在众多能引起腹痛的疾病中尽快做出诊断和判定手术适应症，要克服临床症状和体征不典型而保守，更不应有合并症而采取保守态度，不要错过手术时机。但也应注意老年人用药较多引起腹痛的也屡见不鲜。另外有些内科病也可引起腹痛，如心绞痛、肺炎、糖尿病性酸中毒等，应注意鉴别。

本组95例中，行急诊手术治疗的，其发病顺序为:急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、胆囊炎、化脓性胆囊炎等。

3.2.1 急性阑尾炎本组中33例，占首位，老年人急性阑尾炎缺乏型的转移性右下腹痛，体温不升高，白细胞数不增加，但手术开腹时已穿孔，以坏疽及化脓为多。老年人右下腹痛，主诉轻微也应怀疑急性阑尾炎。老年人不宜采取非手术疗法，应以手术为积极手段，防止腹膜炎的发生。

3.2.2 肠梗阻本组中23例居第二位。发病以腹痛缓慢，腹胀逐渐加重，老年人狭窄性肠梗阻，一般缺乏肠管缺血的典型症状，重要是依据腹痛由阵发性转为持续性，腹部不对称，有腰部牵引痛，血便，脉细等，如果全身状态允许，局部条件好，应以手术切除为好，但要考虑手术安全系数。

3.2.3 消化道穿孔本组中溃疡病例穿孔11例，胃癌穿孔5例，肠破裂3例。老年人溃疡病穿孔由平素溃疡病症状，部分人无突然穿孔所引起上腹切割样疼痛，就诊较迟，腹腔污染较重，本组中有1例胃癌发病两周后就诊，给手术治疗带来很大困难。根治性手术更困难，如腹腔污染不重，条件允许还应行胃大部切除，反之行修补术。

3.2.4 胆囊炎和胆管炎本组中4例。老年人胆囊炎易坏死及穿孔，就诊时以局限性腹膜炎或泛发性腹膜炎，缺少肌紧张，有发作史，故应仔细判定腹痛范围，主要压痛点，反跳痛、黄疸、移动性浊音和肠鸣音，腹穿作为重要诊断依据，尽量弄清诊断，避免因腹痛待查而影响确诊，贻误手术时机。

3.3 诊断及治疗

3.3.1 早期诊断和鉴别诊断对老年急腹症的处理应特别注意患者症状、体征与病理改变不相符合的临床特点。切忌急于抢救治疗而忽视必要的全面检查，疏漏有意义的体征而造成误诊。要克服不重视病因诊断而偏重于手术探查的思想。高度重视询问病史，仔细的体格检查，严密观察病情变化，动态观察对了解病情更可靠。正确的利用各种辅助检查。对疑难老年急腹症，行B超检查可探查到直径大于6mm的阑尾，如发现周围液性暗区，对急性阑尾炎的准确性可达71%～97%。此外，B超检查对排除回盲部肿瘤也有重要帮助。但B超会因腹腔积气、积液稠厚而造成假阴性结果。CT对诊断急性阑尾炎的准确性＞87%，特异性＞95%，准确度为93%～98%。腹腔穿刺术对诊断急腹症有着非常重要的诊断价值。根据腹穿抽出的液、量、气味、颜色以及化验检查结果来判断其病因、病理，作出正确的诊断。

3.3.2 外科治疗外科老年人急腹症一经确诊，应根据病人情况进行综合判断，制定切实可行的治疗方案。对于老年人，决定是否手术关系重大。患者年龄本身不是造成老年人手术治疗的危险或导致死亡的原因，关键在于了解病人生理器官及组织功能状态是否良好。只要患者的情况能够耐受，就应果断、及时地进行手术治疗。老年急腹症手术风险大，应如实向家属交待手术利弊，使家属与医生在相互理解基础上共同分担手术风险，果断决策，以赢得最佳手术治疗时间。

3.3.3 围手术期处理针对老年急腹症的病理生理特点，做好围手术期处理是提高救治成功率的首要条件。为保证合理选择麻醉和手术方式，应对患者主要脏器功能进行检测、判定。术前应对合并疾病给予应急性治疗。对高血压、冠心病患者，术前有效的治疗使血压下降并控制在一定水平，改善心脏功能和冠状动脉血供，有利于麻醉和术中循环功能的稳定，保证病人安全渡过麻醉及手术，减少高血压病人术后并发症发生率。有心肌梗塞者，围手术期内最大问题是再度梗塞，特别是对心肌梗塞发作1～2个月内的老年急腹症患者，更要全面分析、判断手术耐受情况，进行严密心电监测和充分的治疗。老年急腹症患者应进行术前肺功能评价，动脉血气分析是了解呼吸系统功能和内环境稳定的重要方法。有呼吸道合并症者，应尽快给予抗生素并维持血中有效浓度，并有效地清理呼吸道，采取综合措施控制呼吸道感染。控制血糖水平，纠正水电解质平衡紊乱，改善营养状况，对老年急腹症的围手术期治疗都是至关重要的。

3.3.4 术式的选择老年人急腹症手术治疗，不仅要注意局部病变情况，更要细致分析全身状态和重要脏器的功能，有无合并症，预测进行手术的侵袭大小及手术必要性等。老年急腹症如能经保守治疗争取择期手术比急诊手术病死率会明显降低。但需急诊手术者，应不失时机的尽早手术。对大出血、血管栓塞、重症急性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转等应立即手术。对早期腹膜炎、非绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎等可进行适当准备后手术。不要延误手术时机。老年急腹症的术式选择应以安全、简单、有效和尽量减少并发症为原则。对于已确定能手术治疗的病人，应以简单而又能解决主要问题为原则。对高度危险性病人，在符合总治疗原则的前提下，为保证手术安全，将手术分期、分步进行也是必要的，如对肠梗阻者先行肠造口;临床表现轻微，并发症较多、较重者，首先应积极治疗并发症，充分做好手术前准备，争取有利时机再行手术治疗;临床表现危重、并发症较多者，不宜强行手术。老年急腹症再次手术将大大增加患者死亡率。胆道感染病人，先做外引流手术，视病人情况再行二期手术治疗。

3.3.5 术后并发症防治切口裂开或感染是老年人急腹症常见的术后并发症，术中注意防止对切口的污染，关腹前冲洗手术切口，并行减张缝合，适当延迟切口拆线时间。老年急腹症术后要特别注意防治肺部感染，保持呼吸道通畅，选用适当的抗生素，给予超声雾化吸入帮助排痰，小面积肺不张可以在鼓励和协助吸痰后得到改善。术后控制血糖水平对防治并发症十分重要，病人禁食、静脉补液期间，应注意随时调整胰岛素用量及液体成分，防止血糖水平过高或过低。手术后应加强营养支持治疗，严密监护观察，尽量避免发生术后并发症也是降低死亡率的关键。

总之，遇到老年急腹症患者，仔细地询问病史，认真地分析病情，制定合理的治疗方案，是减少老年急腹症死亡率、提高治愈率的关键。

【文献标识码】A

1007－8517(2012)22－0124－02

2012.09.21)