蜜煎方条文解析及其临床应用探讨

张福鹏 赵晓燕 刘丽坤 汪欣文 任 雁

1.山西省中医院，太原 030012

2.山西省中西医结合医院

蜜煎方条文解析及其临床应用探讨

张福鹏1赵晓燕2刘丽坤1汪欣文1任 雁1

1.山西省中医院，太原 030012

2.山西省中西医结合医院

《伤寒论》233条：“阳明病，自汗出，若发汗小便自利者，此为津液内竭，虽硬，不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及猪胆汁皆可为导。”本条病机为阳明病阴虚液亏、肠燥失润所致的津枯燥结证，治以滋阴润肠，外导通便。对于本条文的把握应结合上下互文，才能正确理解和合理使用。本文就蜜煎方条文解析及其临床应用做一浅析。

蜜煎方条文解析

1.与承气汤的区别。小承气汤条文中可见“津液外出，胃中燥，大便必硬”，“小便数，大便因硬”。大承气汤中亦可见“胃中有燥屎”、“大便难”等。但蜜煎方中无谵语、潮热、发狂等兼证。正如周杨俊曰：“其人至于内竭，急与小承气汤已存津液，似合治法，殊不知无谵语脉实等证。”冉雪峰曰：“以兼证言，硬而热炽阴伤，两两凑合，潮热烦乱、谵妄喘逆，甚或狂或直视，奄然惕然，攻之唯恐不及，而此条文一无此项胪举证象”。因此，承气汤病机为阳明热实内结所致，与蜜煎方津亏肠燥明显不同。

2.“小便自利”的理解。山田氏云：“小便自利，当作小便不利，传写之误也。故下文承之云此为津液内竭，乃前第六十条所谓，大下之后复发汗，小便不利者，亡津液是也。盖小便以自利为常，以不利为病，其常则津液内竭四字无所照应也。”也就是说此处的“小便自利”原是“小便不利”方能解释，此种理解不无道理。贯穿《伤寒论》全篇，凡是提到“小便自利”时均是不当利时却通利如常，抵当汤条文中拿此鉴别蓄水、蓄血，故此处应为“小便不利”。

3.“津液内竭”的含义。周杨俊认为：“仲景只因津液内竭四字，曲为理法也。”程郊倩曰：“小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而硬”，认为与小肠泌别清浊功能相关。冉雪峰认为：“津液内竭，画龙点睛，抉出此病的精髓。”阳明病，本自汗出，如果再用汗法则必伤津液，加之小便自利，这就造成了津液内竭。

4.为何“不可攻之”。成无己云：“津液内竭，胃肠干燥，大便因硬，此非结热，故不可攻。”柯韵伯亦曰：“连用三自字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治，更当探苦欲之情，于欲大便时，因其势而利导之，不欲便者，宜静以俟之矣。”认为蜜煎方证为津伤肠燥，但津液尚存，胃肠斡旋调达，津液复还胃肠，因势利导而通便。冉雪峰亦认为此说法，“硬而热之当攻，硬而无热何须攻……硬闭的夹热不夹热，可以决疗法之攻不攻。自欲大便，是津液复还，虽竭未竭，导而通之是腐秽除去，不攻即攻”。

蜜煎方的临床应用

蜜煎方是世界最早的栓剂处方，临床应用广泛。现代研究多运用于治疗习惯性、老年性便秘、小儿长期吃牛奶便秘、不完全性肠梗阻、胸椎结核下肢瘫痪便秘等［1］。王氏等［2］应用蜜煎导方治疗老年功能性便秘与大黄苏打片、果导片对比，复发率及副作用明显较对照组少。陆渊雷认为：“此证但肠燥便难耳，非因胃家实也。大病恢复期中往往见之。云阳明病，盖追溯以往之病，非谓当前之证。”肿瘤患者化疗期间常常出现便秘，高宏等［3］认为，肿瘤患者化疗后出现便秘多以虚证为主，依据《景岳全书·秘结》“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也”之论，认为肿瘤患者化学药物治疗后气虚阳衰，而肾开窍于前后二阴，司二便，阳衰肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，形成便秘。付文胜［4］认为，化疗会使元气的推动以及激发作用受到抑制，使肿瘤患者本已亏虚的元气更加亏虚，元气亏虚，导致脾失健运，从而出现便秘。崔灵芝等［5］认为，中晚期肿瘤患者多有邪盛正衰、津液不足、气血亏虚的情况。因此，我们认为，在肿瘤化疗过程中，尤其应用长春碱类化疗药物及5－HT3受体拮抗剂后经常出现便秘，而应用蜜煎方肛塞效果显著，且操作方便，价格低廉，但是诸多研究中应用蜜煎方治疗化疗相关性便秘的报道却未见。如何挖掘经典中有效、价廉的方剂应用于临床仍是我们研究的重点。

［1］熊曼琪.伤寒学.北京：中国中医药出版社，2003：233.

［2］王成果，杨希森.蜜煎导方治疗老年功能性便秘40例.实用中西医结合杂志，2006，17（19）：2098.

［3］高宏，殷东风，张宁苏.济川煎加味治疗肿瘤病人便秘的临床观察.辽宁中医杂志，2007，34（5）：612－613.

［4］付文胜.六君子汤防治恶性肿瘤化疗后便秘临床观察.河北中医，2005，27（2）：117－118.

［5］崔灵芝，平淑琴，关伟华.新加黄龙汤治疗中晚期癌症便秘30例.山西中医，1997，13（3）：15－16.

2012－02－05）