多层螺旋CT诊断肋骨骨折8例漏诊分析

天津市第四中心医院放射科（天津 300140）

冯莹印 王 浩 纪盛章

肋骨骨折是胸部创伤中最常见的骨性损伤。随着多层螺旋CT技术的发展，依靠其先进的扫描方式及强大的后处理技术，弥补了x线片诊断的不足，成为肋骨骨折诊断的新方法。近年来，对无临床治疗意义而具有社会意义的细微及隐匿性骨折，关注程度逐渐提高，对影像诊断提出了更高要求。本文通过回顾性分析2007年以来8例肋骨CT检查漏诊病例，探讨多层螺旋CT诊断肋骨骨折的限度。

资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月至2011年9月127例行肋骨CT检查患者，男83例，女44例，年龄18-88岁，平均51.83岁。受伤原因为交通事故、坠落、跌打及锐器刺伤。其中27例合并气胸、胸腔积液、胸骨骨折、肩胛骨骨折、脊柱骨折等。其中14例患者首次检查后于2-8周行肋骨CT复查。

1.2 检查方法 应用TOSHIBA AQUILION 16层螺旋CT或GE Lightspeed 64层VCT，患者仰卧，双臂上举过头，扫描范围自胸廓入口上至上腹部包括全部肋骨，以0.625mm 或1mm层厚,0.5s的扫描速度连续采集，重建层厚0.6mm，扫描数据传至工作站，应用MPR、CPR、VR、电影显示等方法观察骨折情况。

结 果

127例患者中，共检出骨折患者115例，骨折共565处，其中左侧肋骨骨折328处，右侧肋骨骨折237处；单发肋骨骨折11例；单侧肋骨骨折：左侧50例，右侧32例。合并胸腔积液8例，气胸4例，肺挫裂伤3例。发现胸骨骨折1例，肩胛骨骨折3例，锁骨骨折2例，脊柱椎体及附件骨折12例。14例复查患者中，6例骨折情况无变化，8例可见原未显示新骨折，共检出14处。其中完全骨折5处，单纯内板或外板骨折7处，局部骨质密度增高2处。(图1、2、3)原检查所见肋骨骨折复查时均见不同程度愈合，无误诊情况。

图1-42月18日图（图1、2）VR及CPR显示右侧第3肋骨腋段外板骨折，3月25日图（图3、4）VR及CPR显示右侧第3肋骨腋段外板骨折及背段骨折；图5、6 首次检查右侧第11肋骨未见骨折（图5），复查示右侧第11肋骨背段外板骨折（图6）；图7、8 原右侧第7肋骨未见骨折（图7），复查示右侧第7肋骨前端完全骨折（图8）。

讨 论

由于肋骨特殊的解剖结构，不同的骨折部位及骨折线的走行，再加上常规x线片较低的密度分辨率、组织重叠及投照技术等限制，使普通x线片的漏诊率较高。由于MSCT扫描速度快，采集数据为连续无间隔的容积数据，图像各向同性，影像工作站后处理功能日益强大，VR、CPR等重组方式广泛应用，使MSCT成为诊断肋骨骨折、特别是细微及隐匿性骨折的越来越重要的手段[1-4]。

但在日常工作中发现MSCT诊断肋骨骨折亦存在限度。回顾性分析8例肋骨骨折CT漏诊病例，发现新发现的骨折可为完全性骨折、单纯的内板或外板骨折、甚至仅为局部的骨质密度增高，但均可见到高密度的骨痂形成，无断端移位、嵌插及成角改变。经两名副主任医师以上医生回顾对照，包括薄层轴位图像的观察、VR及CPR重组图像的观察，亦未发现在原检查图像中的骨折及可疑骨折征象。原因考虑可能为：1)骨折极细微，超过MSCT的空间分辨率所能显示的极限；2)局部骨小梁中断或压缩，引起出血、水肿，而骨皮质并无改变。由于MR检查尚无应用于肋骨骨折诊断的报道，且该种骨折不会有手术证实的机会，因此真正的机制难以确定。

所谓“隐匿性骨折”并无准确定义，一般是指常规x线检查难以发现, 经其它影像学方法或手术证实的骨折。一般包括：1)完全骨折，存在贯通肋骨内外板的骨折线，断端有轻微（或无）移位、嵌插、成角；2)不完全骨折，骨折线仅累及肋骨内板或外板，或局部骨皮质断裂、凹陷隆起。笔者认为上述情况称为微骨折更为恰当；这些微骨折通过MSCT，选择合适的重组方式，不同观察方法的综合应用，特别是薄层轴位像的电影显示认真观察，均可明确诊断，并已被文献广泛报道[5-10]；而“肋骨隐匿性骨折”的定义应该是传统x线片及肋骨CT检查均难以发现，经肋骨CT复查发现骨痂形成而确诊的骨折。

笔者所观察到的新检出的骨折均对位良好，无气胸、血胸等严重的并发症，因此无临床治疗学意义，但它们会对司法鉴定、量刑、赔偿等产生一定的影响，因此具有社会学意义。在传统的肋骨骨折诊断流程中，对x线片结果有质疑的病例，肋骨CT检查已经成为最终确诊标准，基本不会发生复查肋骨CT的情况。我们的复查病例复查原因是有司法纠纷的病例，希望对骨折进行进一步复查确认。通过对新检出的骨折病例的检出，我们认为对于那些当事方纠纷较严重或对自身利益过分关注的病例，影像检查结果及临床均应提示进行必要的复查以避免医疗纠纷的发生。复查时间以4-8周为宜，时间过短骨痂形成不充分而诊断困难；时间过长可能会产生诸如“是否存在新的外伤”等不必要的麻烦。

因此，虽然MSCT作为诊断肋骨骨折的必要检查手段有重要意义，但是它同样存在一定的局限性。因此，我们对可能发生的“隐匿性骨折”病例应提示必要的复查，避免医疗纠纷的发生。

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