MSCTA多平面重组及三维重建图像对胡桃夹综合征的诊断价值

1.泰山医学院附属医院影像科（山东 泰安 271000）

2.山东省聊城市人民医院CT室（山东 聊城 252000）

3.山东大学威海分校海洋学院（山东 威海 264209）

闫呈新1 李筱倩1 杨可乐2 王 艳3

胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）又称左肾静脉压迫综合征（left renal vein entrapment syndrome），是指左肾静脉穿行于肠系膜上动脉及腹主动脉之间时受压迫而导致左肾静脉高压，出现血尿、直立性蛋白尿，不规则月经出血，左侧精索静脉曲张、高血压等临床症状[1]。随着医学影像学技术的发展，特别是多层螺旋CT的出现，人们逐渐认识了该病。本研究应用多层螺旋CT进行血管多平面重组及三维重建成像技术显示胡桃夹综合征的肠系膜上动脉与腹主动脉夹角以及左肾静脉受压情况，探讨其在诊断胡桃夹综合征方面的临床应用价值。

材料与方法

1.1 一般资料 本组15例中男9例，女6例，年龄14～21岁，平均16.5±4.2岁。病程3月～2年不等。临床症状：15例均有无症状性血尿， 9例发作性或持续性肉眼血尿，6例镜下血尿，其中5例伴有体位性蛋白尿，肋腹痛等。实验室检查：尿红细胞形态学检查全部为非肾小球性血尿。直立性血尿或和蛋白尿，或发作性或持续性肉眼或镜下血尿，其中无症状肉眼血尿更为常见，血尿多在傍晚或运动后出现。

1.2 MSCT检查方法 所有患者均行MSCT扫描，使用GE公司的LightSpeed 64排螺旋CT机，SUN(软件版本ADW 4.4)工作站。扫描参数：螺距1.0，层厚5mm，矩阵512×512，管电压120KV，管电流180～240mA。扫描技术：检查前患者空腹4～6h，口服白开水500～1000mL，仰卧位，首先行中上腹平扫，扫描范围自膈顶至双肾下极。增强扫描选用欧乃派克100ml，用高压注射器经肘静脉以2.5ml/S～3.5ml/S速度注入，行皮质期（30～35s）、髓质期（60～65s）及延迟期扫描，扫描范围与平扫相同。所有图像均进行1.25mm间隔的密集重建，采用软组织重建算法，并将原始图像和重建图像传至工作站，行MPR矢状位重组和VR重建。在后处理图像上测量在左肾静脉水平的腹主动脉与肠系膜上动脉夹角及左肾静脉的上下径，同时在轴位扫描图像上测量LRV穿过AO和SMA之间时的前后径，以及穿过前的前后径。

结 果

15例中肠系膜上动脉(SMA) 自腹主动脉(AO)呈锐角分出，两者之间交角13.4°～31.8°，平均为21.5°±4.6°（图1，2）。LRV于腹主动脉与肠系膜上动脉明显受压变窄突然变细，断面呈扁平状或线状，直径为2.8～4.1mm，平均为3.4mm，近肾端左肾静脉明显扩张，呈典型的“鹅头征”(图3，4)，直径为11.8～18.2mm，平均为15.6mm，两者的管径之比为1: 4.20～6.43；多平面重组矢状面显示左肾静脉上下径明显拉长直径为11.3～21.20mm（图5）。5例腹主动脉前壁见弧形压迹，8例左肾静脉上方肠系膜上动脉可见弓形隆起，3例左肾静脉汇入下腔静脉处可见梭形扩张呈漏斗状。7例可见粗大的侧支存在，侧支多为睾丸静脉、卵巢静脉和腰静脉系统(图6)。15例患者右肾静脉未见明显狭窄或扩张，左肾静脉汇入下腔静脉处通畅。

图1-6为同一病例，男，19岁，无症状性直立性血尿，蛋白尿3个月，伴有肋腹痛3天，站立或行走时加重。图1 经切割的VR重建图像，图2 动脉期MPR矢状面重组图像，两种图像均可见肠系膜上动脉自腹主动脉呈锐角分出，两者之间交角明显变小；图3、4 横断面强化扫描的图像，LRV于腹主动脉与肠系膜上动脉明显受压变窄突然变细，断面呈线状（黑箭头），近肾端左肾静脉明显扩张，呈典型的“鹅头征”（白箭头）。图5 矢状面重组图像显示左肾静脉上下径明显拉长，呈线状改变；图6 矢状面重组图像显示粗大的睾丸静脉略迂曲扩张.

讨 论

胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）又称左肾静脉压迫综合征（left renal vein entrapment syndrome），是指左肾静脉穿行于肠系膜上动脉及腹主动脉之间时受压迫而导致左肾静脉高压，出现血尿、左侧精索静脉曲张等临床症状，好发年龄见于13～19岁。 左肾静脉行走在腹主动脉和肠系膜上动脉之间，这两条动脉构成45°～60°的夹角，左肾静脉刚好通过此夹角[2]。从解剖上看，右肾静脉径直注入下腔静脉，行程短而直。而左肾静脉则需穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角，跨越腹主动脉前方才能注入下腔静脉。正常时，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角被肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜等所充塞，使左肾静脉不致受到压挤。当青春期发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化或肾下垂等情况下，左肾静脉会受到挤压，引起血流变化和相应临床症状。胡桃夹现象的主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易发现。血尿的原因是左肾静脉受压致肾静脉高压，左肾静脉扩张所引流的输尿管周围静脉与生殖静脉淤血、与肾集合系统发生异常交通，或部分静脉壁变薄破裂，引起非肾小球性血尿，还会发生睾丸静脉和卵巢静脉淤血而出现肋腹痛，并于立位或行走时加重[3]。另外男性还能发生精索静脉曲张。此外有蛋白尿，不规则月经出血，高血压等。此病的诊断标准为：一侧肾出血；尿红细胞形态为非肾小球性；尿中钙排泄量正常；膀胱镜检查为左侧输尿管口喷血或血性尿；影像检查可见LRV扩张等。

随着螺旋CT硬件及软件的不断更新发展，CT扫描速度越来越快，可以非常清晰地显示各种血管的情况，特别是CTA的利用，MSCT的临床应用可以实现对腹部血管的三维重建[4]，MSCTA对血管病变的诊断具有重要意义[5]，血管的三维重建能更清楚真实地再现AA、LRV及脊柱三者空间结构及立体走向, 可从不同角度观察异常病理形态。其在横断位、MPR矢状位、MIP和VRT上均可直观显示腹主动脉与肠系膜上动脉之间交角以及左肾静脉受压情况，通过测量左肾静脉受压前部管腔直径和受压部管径，观察肠系膜上动脉压迫左肾静脉处的弓形隆起以及腹主动脉前部弧形压迹，而且还能清楚全面地提供LRV引流静脉曲张和侧支建立的情况，合理解释所引发的相应临床症状。由于CT扫描时间短、无创伤、图像质量清晰并提供任何方位的重建，已越来越多地用于临床诊断胡桃夹综合征。一般认为用SMA的发出角度变小来解释胡桃夹综合征的原因是比较合理的。Shokeir等[6]的CT研究发现，正常人SMA的发出角度为90°±10°，LRV水平SMA与AA之间的距离为(6±1.5)mm。国内研究结果为正常人上述角度的平均值在41.6°～47.4°之间[7]。本组病例中，肠系膜上动脉自腹主动脉呈锐角分出，两者之间交角13.4°～31.8°，平均为21.5°±4.6°，明显小于上述结果。血管狭窄实质上是血管截面积缩小，而非单纯前后径的改变，LRV受压严重时其断面呈线状，前后径非常短，上下径较长，测量前后径变化能反映LRV受压的情况，但不能准确判断管腔狭窄程度。MSCTA通过后处理图像能准确测量LRV截面积，直观显示受压前后径及上下径的管腔形态改变，可准确判断受压程度[8]。本研究LRV明显受压变窄其前后径和上下径明显减小，相应的截面积明显变小，近肾端LRV管腔截面积增大明显，左肾静脉受压处管腔直径与受压前管径之比为1:4.20～6.43。因此，采用后处理技术，通过MSCTA测量LRV截面积判断受阻程度更为直观、准确。MSCTA在一次扫描可进行不同的后处理，可同时显示血管和肾脏情况。对须行外科手术治疗(LRV移位术等)的后NCS，MSCTA可直观地显示LRV的空间结构，为治疗提供宏观的立体图像，从而确定可行的手术方案，并且可以进行随访观察，了解术后吻合口管腔通畅情况和有无出现并发症。但MSCTA不能对LRV血流动力学变化进行研究。

综上所述，MSCT的血管多平面重组及三维重建成像技术以其无创、快速、准确、直观的立体图像等优点在诊断胡桃夹综合征方面具有独特的优势，对临床诊断、治疗本病具有重要的参考价值。

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2.陆洪兴, 章雁, 邓丽萍. 胡桃夹综合征的影像学诊断[J]. 实用放射学杂志,2006, 22(5): 620-622.

3.Mendizabal S, Roman E, Serrano A, et al. Left renal vein hypertension syndrome[J]. Nefrologia, 2005, 25(2):141-146.

4.言伟强，刘晓杰，刘远健. 急性肠缺血的MSCT诊断价值探讨[J]. 罕少疾病杂志，2007,14（5）:34-35.

5.张远芳，郭岳霖，肖叶玉，等. 64排螺旋CTA的图像质量相关性研究[J].中国CT和MRI杂志，2009,16（5）：36-37.

6.Shokeir AA, EL-Diasty TA, Ghoneim MA. The nutcracker syndrome: new methods of diagnosis and treatment[J]. Br J Urol,1994,74:139-143.

7.陈志新, 张汉国, 梁立华. 肠系膜上动脉夹角的CT解剖研究[J]. 实用放射学杂志, 2005, 21(2): 150-151.

8.史河水, 樊艳青, 韩萍,等. 多层螺旋CT诊断胡桃夹综合征的价值[J]. 中华放射学杂志, 2007, 41(10): 1082-1084.