DWI和PWI在颈部良恶性淋巴结诊断中的应用*

广东省江门市五邑中医院，暨南大学附属江门医院放射科(广东 江门 529031)

唐运成 卢瑞沾 赵相胜

颈部良、恶性淋巴结病变种类繁多，如增生性淋巴结、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、转移性淋巴结，其良恶性的鉴别诊断直接影响治疗方案的选择和患者的预后。常规MRI技术对淋巴结病变定性的准确性较低，弥散成像(diffusion weighted imaging，DWI)和灌注成像(perfusion weighted imaging ，PWI)技术是近年发展起来的功能成像技术，目前多应用于脑、肝、前列腺等，但联合应用于颈淋巴结病变研究少见。本文旨在探讨DWI、表观扩散系数(apparent diffusion coefficient ，ADC)值、PWI的时间-强度曲线(time- intensity curve ，TIC)在颈部良、恶性淋巴结鉴别诊断中的价值。

材料和方法

1.1 临床资料 搜集2010年12月至2012年1月我院经手术病理验证(29例)和穿刺活检病理证实(22例)的颈部淋巴结病变患者51例，共62个淋巴结，男32例，女19例，年龄18～69岁，中位年龄43岁。其中恶性淋巴结28例(鼻咽癌淋巴结转移性非角化性癌10例，鼻咽癌淋巴结转移性鳞癌8例，甲状腺癌淋巴结转移5例，喉癌淋巴结转移性鳞癌3例，非霍奇金淋巴瘤2例)，炎性反应性增生淋巴结20例(病因：牙龈炎13例，扁桃体炎7例)，淋巴结结核3例。

1.2 仪器设备及图像工作站 采用GE Signa HDx 1.5T超导型磁共振成像仪，采用8通道头颈部线圈，先进行常规MRI平扫序列、DWI检查，后行PWI检查，最后行常规增强扫描检查。将数据传输至ADW4.4图像工作站上，运用Functool 2功能软件进行图像后处理及数据分析。

1.3 扫描技术及测量指标DWI采用单次激发采用平面回波(echo plannar imaging，EPI)扫描序列，轴位成像，层厚及间距与常规扫描保持一致，在X、Y、Z三个方向上施加扩散梯度，扩散敏感度因子b值为600s·mm-2。PWI检查：常规增强扫描前行PWI检查，采用对比剂首过动态增强EPI序列，横断面成像，扫描50个时相, 对比剂为钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)注射液，剂量为0.1mmol·kg-1，经高压注射器经肘前静脉注药，流入速率为4ml·s-1。所有数据传输到工作站(GE ADW 4.4)进行后处理，选择较大淋巴结中心层面作为兴趣区，若病灶中间有明显坏死液化区，则将兴趣区置于病灶周边部分，分别得到每个兴趣区的ADC值、TIC。

1.4 图像分析 根据T1WI、T2WI和增强T1WI的信号特点能明确病理性淋巴结的大小、位置、是否有坏死及与周围组织关系。选择肿大淋巴结实质的同一层面作为ROI，分析其DWI和PWI。利用Functool 2功能软件得出各病灶的ADC值、TIC最大线性斜率(maximum linearity sloperate of TIC，SSmax)值。对PWI的TIC形态，采用Tacikowska分型法分为两型：I型为曲线先出现快速下降，而后出现回升，然后根据信号强度恢复的时相不同，又分为Ia、Ib、Ic 3个亚型，Ia型为双时相恢复，即下降到最低值后先出现快速的回升，紧跟着是缓慢的上升，lb型为单时相恢复，即下降到最低值后出现缓慢的上升，Ic型为无信号强度恢复，即下降到最低值后不出现上升。Ⅱ型为不出现或仅出现轻微而缓慢的下降趋势。

1.5 统计学分析 统计学分析采用SPSS11.0统计学分析软件，不同组的ADC值采用独立样本t检验，不同组TIC曲线采用卡方检验。

结 果

2.1 临床资料 51例患者均经手术或穿刺活检病理证实，其中恶性淋巴结28例(鼻咽癌淋巴结转移性非角化性癌10例，鼻咽癌淋巴结转移性鳞癌8例，甲状腺癌淋巴结转移5例，喉癌淋巴结转移性鳞癌3例，非霍奇金淋巴瘤2例)，炎性反应性增生淋巴结20例(病因：牙龈炎13例，扁桃体炎7例)，淋巴结核3例。

表1 良恶性淋巴结组的ADC值独立样本t检验

表2 良、恶性淋巴结TIC曲线类型分布图（例）

2.2 DWI及ADC值改变 颈部DWI序列图像中的软组织及脂肪均呈低信号，而良性、恶性淋巴结病变均为明显的高信号（见图1），与常规SE序列扫描相比较，DWI对颈部病理性淋巴结的检出率为100%。计算所得恶性淋巴结组的平均ADC值为（0.858±0.158)×10-3mm2·s-1，良性淋巴结组的为（1.658±0.176)×10-3mm2·s-1（见表1）。恶性淋巴结组的平均ADC值明显小于良性淋巴结组，两者间差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 PWI的特征 良性淋巴结的TIC曲线多表现为Ib型，而恶性多为Ia型，Ic和Ⅱ型曲线敏感度、特异度不高(见表2)。若以Ib型曲线作为标准诊断良性淋巴结病变，其它类型曲线诊断为恶性淋巴结病变，则敏感性为91.3%，特异性为86%，准确性为88.4%。若以Ia型曲线作为标准诊断恶性淋巴结病变，其它类型曲线诊断为良性淋巴结病变，则敏感性为89.2%，特异性为84%，准确性为85.1%（见图2）。

讨 论

3.1 DWI的基本原理 DWI序列是在SE序列基础上，在180度聚焦射频脉冲前后再加上一个位置对称、极性相反的梯度场，在梯度场的作用下，水分子在扩散时，其质子于横向磁化上发生相位分散，不能完全重聚，致使MR信号衰减，形成了DWI上的异常信号。该过程受弥散系数和弥散梯度强度的影响[1]。DWI的信号强度与ADC值相关，两者之间存在负指数函数关系[2]。由于良、恶性淋巴结的ADC值的明显差异，就为良恶性淋巴结病变的鉴别诊断提供了有价值的依据[3,4]。

图1-5 鼻咽非角化型癌双侧颈上深区淋巴结多发转移。图1-5分别为b值为100，200，600，800，1000s·mm-2时DWI图像，可见双侧颈上深组转移淋巴结呈明显高信号，且随b值的增加，病灶与软组织的对比度增加，图像信噪比降低。图6-9 良恶性淋巴结的TIC曲线类型。图6：Ia型，为双时相恢复；图7：Ib型，为单时相恢复；图8：Ic型，为无信号强度恢复；图9：II型，为不出现或仅出现轻微而缓慢的下降趋势

3.2 DWI及ADC值在颈部淋巴结病变诊断中的价值 DWI能够提供许多常规MR不能提供的信息，对明确淋巴结的病理变化有重要的意义。与常规SE序列相比，DWI对淋巴结病变的检出率为100%。良性淋巴结组平均ADC值明显大于恶性淋巴结组(P<0.05)，两者之间差异有统计学意义。良性肿瘤由于细胞密度低，细胞外间隙大，扩散曲线衰减较快故ADC值较大；而恶性肿瘤由于细胞密度较高，扩散曲线衰减较慢，故ADC值较小[5]。因此，ADC值的测定可以对良、恶性淋巴结病变进行鉴别。

3.3 PWI的基本原理 PWI是可用作反映组织微血管分布和血流灌注的MR检查技术，其可提供血流动力学方面的信息。在对比剂首过期间，Gd-DTPA主要存在于血管腔内，血管腔外周围组织极少，血管内外浓度梯度大，信号变化受扩散因素影响小，所以能反映组织血流灌注情况[6,7]。利用工作站软件可绘制出TCI曲线，根据TCI曲线可获得某些血流动力学参数的相对值[8,9]。

3.4 PWI的TIC及其参数在颈部淋巴结病变诊断中的价值

正常淋巴结血管壁完整，通透性良好，负增强效应低，恶性淋巴结内血管通透性比良性的高，早期会出现血流高灌注现象[10]。本组病例信号强度丢失发生时间在22-28s，故笔者选择对比剂注射后30s作为首过期进行观察。良、恶性淋巴结的血管分布类型不同，恶性者在肿瘤血管生长因子作用下呈快速增殖，其基质比良性者少，内部间质压力明显低于良性者，继而导致肿瘤实质区呈高灌注，血容量发生改变。由于信号强度下降程度与最大对比剂浓度有关，因此可以通过SIdecrease来反映局部血容量[11]。

综上所述，DWI和ADC值可作为颈部良、恶性淋巴结病变鉴别诊断的一种方法。有助于对淋巴结病变的定性诊断，更有效地鉴别良、恶性淋巴结病变特征，以帮助临床医生制定最佳治疗方案。

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